Chcete-li stáhnout nebo vytisknout tuto stránku v jiném jazyce, vyberte nejprve svůj jazyk z rozbalovací nabídky v levém horním rohu.

Poziční dokument IAOMT o kavitacích lidských čelistí

Předseda výboru pro patologii čelistní kosti: Ted Reese, DDS, MAGD, NMD, FIAOMT

Karl Anderson, DDS, MS, NMD, FIAOMT

Patricia Berube, DMD, MS, CFMD, FIAOMT

Jerry Bouquot, DDS, MSD

Tereza Franklinová, PhD

Jack Kall, DMD, FAGD, MIAOMT

Cody Kriegel, DDS, NMD, FIAOMT

Sushma Lavu, DDS, FIAOMT

Tiffany Shields, DMD, NMD, FIAOMT

Mark Wisniewski, DDS, FIAOMT

Výbor by rád vyjádřil naše uznání Michaelu Gossweilerovi, DDS, MS, NMD, Miguelu Stanleymu, DDS a Stuartu Nunallymu, DDS, MS, FIAOMT, NMD za jejich kritiku tohoto dokumentu. Rádi bychom také ocenili neocenitelný přínos a úsilí, které vyvinul Dr. Nunnally při sestavování pozičního dokumentu pro rok 2014. Jeho práce, píle a praxe poskytly základ tomuto aktualizovanému článku.

Schváleno představenstvem IAOMT září 2023

Obsah

Úvod

Historie

Diagnóza

Počítačová tomografie s kuželovým paprskem (CBCT)

Ultrazvuk

Biomarkery a histologické vyšetření

Vyvíjející se úvahy pro diagnostické účely

Termografie

Akupunkturní měření meridiánů

Rizikové faktory

Systémové a klinické důsledky

Léčebné modality

Alternativní léčebné strategie

Závěry

Reference

Dodatek I Výsledky průzkumu IAOMT 2

Dodatek II Výsledky průzkumu IAOMT 1

Příloha III snímky

Obrázek 1 Mastná degenerativní osteonekróza čelistní kosti (FDOJ)

Obrázek 2 Cytokiny v FDOJ ve srovnání se zdravými kontrolami

Obrázek 3 Chirurgický postup pro retromolární FDOJ

Obrázek 4 Kyretáž a odpovídající rentgen FDOJ

Filmy Videoklipy z operace čelistní kosti u pacientů

ÚVOD

V posledním desetiletí rostlo povědomí veřejnosti a poskytovatelů zdravotní péče o spojení mezi orálním a systémovým zdravím. Například onemocnění parodontu je rizikovým faktorem jak pro cukrovku, tak pro srdeční onemocnění. Potenciálně následná a stále více zkoumaná souvislost byla také prokázána mezi patologií čelistní kosti a celkovým zdravím a vitalitou jedince. Použití technicky vyspělých zobrazovacích metod, jako je počítačová tomografie s kuželovým paprskem (CBCT), bylo nápomocné při identifikaci patologií čelistní kosti, což vedlo ke zlepšení diagnostických schopností a lepší schopnosti posoudit úspěšnost chirurgických zákroků. Vědecké zprávy, dokumentární dramata a sociální média zvýšily povědomí veřejnosti o těchto patologiích, zejména u jedinců trpících nevysvětlitelnými chronickými neurologickými nebo systémovými stavy, které nereagují na tradiční lékařské nebo stomatologické zákroky.

Mezinárodní akademie orální medicíny a toxikologie (IAOMT) je založena na přesvědčení, že věda by měla být základem pro výběr a využití všech diagnostických a léčebných modalit. S ohledem na tuto prioritu 1) poskytujeme tuto aktualizaci našeho dokumentu IAOMT Jawbone Osteonecrosis Position Paper z roku 2014 a 2) navrhujeme na základě histologického pozorování vědecky a lékařsky přesnější název nemoci, konkrétně Chronická ischemická medulární nemoc. čelistní kosti (CIMDJ). CIMDJ popisuje kostní stav charakterizovaný smrtí buněčných složek spongiózní kosti, sekundární k přerušení krevního zásobení. V průběhu své historie bylo to, co označujeme jako CIMDJ, označováno množstvím jmen a zkratek, které jsou uvedeny v tabulce 1 a budou stručně diskutovány níže.

Cílem a záměrem této akademie a příspěvku je poskytnout vědu, výzkum a klinická pozorování pacientům a lékařům, aby mohli činit informovaná rozhodnutí při zvažování těchto lézí CIMDJ, které se často označují jako kavitace čelistní kosti. Tento dokument z roku 2023 byl vytvořen společným úsilím, které zahrnovalo kliniky, výzkumníky a významného patologa čelistních kostí, Dr. Jerry Bouquota, po přezkoumání více než 270 článků.

DĚJINY

V žádné jiné kosti není riziko traumatu a infekcí tak velké jako v čelistních kostech. Přehled literatury týkající se tématu kavitací čelistní kosti (tj. CIMDJ) ukazuje, že tento stav byl diagnostikován, léčen a zkoumán již od 1860. let 1867. století. V roce XNUMX poskytl Dr. HR Noel prezentaci s názvem Přednáška o kazu a nekróze kosti na Baltimore College of Dental Surgery a v roce 1901 o kavitacích čelistní kosti obšírně pojednává William C. Barrett ve své učebnici nazvané Oral Pathology and Practice: Učebnice pro použití studentů na zubních fakultách a Příručka pro zubní lékaře. GV Black, často označovaný jako otec moderní stomatologie, zahrnul do své učebnice z roku 1915 část Special Dental Pathology, aby popsal „obvyklý vzhled a léčbu“ toho, co popsal jako osteonekróza čelistní kosti (JON).

Zdálo se, že výzkum kavitací v čelistní kosti se zastavil až do 1970. let 1992. století, kdy jiní začali toto téma zkoumat, používat různé názvy a štítky a publikovat informace týkající se tohoto tématu v moderních učebnicích orální patologie. Například v roce 135 Bouquot et al pozorovali intraoseální zánět u pacientů s chronickou a silnou bolestí obličeje (N=38) a vytvořili termín „kavitační osteonekróza vyvolávající neuralgii“ neboli NICO. Přestože Bouquot et al nekomentovali etiologii onemocnění, dospěli k závěru, že je pravděpodobné, že léze vyvolaly chronickou faciální neuralgii s unikátními lokálními rysy: tvorbou intraoseální dutiny a dlouhotrvající kostní nekrózou s minimálním hojením. V klinické studii pacientů s neuralgií trigeminu (N=33) a obličeje (N=1) Ratner et al také ukázali, že téměř všichni pacienti měli dutiny v alveolární kosti a čelistní kosti. Dutiny, někdy o průměru větším než XNUMX centimetr, byly v místech předchozích extrakcí zubů a obecně nebyly detekovatelné rentgenem.

V literatuře existuje řada dalších termínů pro to, co označujeme jako CIMDJ. Ty jsou uvedeny v tabulce 1 a stručně diskutovány zde. Adams a kol. zavedli termín chronická fibrotizující osteomyelitida (CFO) v pozičním dokumentu z roku 2014. Stanovisko bylo výsledkem multidisciplinárního konsorcia lékařů z oblasti orální medicíny, endodoncie, orální patologie, neurologie, revmatologie, otolaryngologie, parodontologie, psychiatrie, orální a maxilofaciální radiologie, anestezie, všeobecné stomatologie, vnitřního lékařství a léčby bolesti . Cílem skupiny bylo poskytnout interdisciplinární platformu pro léčbu nemocí spojených s hlavou, krkem a obličejem. Díky společnému úsilí této skupiny, rozsáhlým rešerším v literatuře a rozhovorům s pacienty se objevil zřetelný klinický vzorec, který označovali jako CFO. Poznamenali, že toto onemocnění je často nediagnostikováno kvůli jeho souběžným onemocněním s jinými systémovými stavy. Tato skupina poukázala na potenciální souvislosti mezi onemocněním a systémovými zdravotními problémy a na potřebu týmu lékařů, který by pacienta správně diagnostikoval a léčil.

U dětí byly také pozorovány kavitační léze čelistní kosti. V roce 2013 Obel et al popsali léze u dětí a vytvořili termín juvenilní mandibulární chronická osteomyelitida (JMCO). Tato skupina navrhla možné použití intravenózních (IV) bisfosfonátů jako léčby pro tyto děti. V roce 2016 Padwa et al publikovali studii popisující fokální sterilní zánětlivou osteitidu v čelistních kostech dětských pacientů. Označili léze Pediatric Chronic Nonbacterial Osteomyelitis (CNO).

Od roku 2010 Dr. Johann Lechner, nejpublikovanější autor a výzkumník kavitačních lézí čelistní kosti, a další zkoumají vztah těchto lézí k produkci cytokinů, zejména zánětlivého cytokinu RANTES (také známého jako CCL5). Dr. Lechner použil různé termíny k popisu těchto lézí, které zahrnovaly dříve zmíněnou NICO, ale také aseptickou ischemickou osteonekrózu v čelisti (AIOJ) a tukovou degenerativní osteonekrózu čelisti (FDOJ). Jeho popis/označení je založeno na fyzickém vzhledu a/nebo makroskopicky patologickém stavu, který je pozorován klinicky nebo během operace.

Nyní je potřeba objasnit další nedávno identifikovanou patózu čelistní kosti, která se liší od tématu tohoto článku, ale mohla by být matoucí pro ty, kdo zkoumají kavitační léze. Jedná se o kostní léze čelisti, které vznikají v důsledku užívání farmak. Léze jsou nejlépe charakterizovány ztrátou krevního zásobení s následnou nekontrolovatelnou sekvestrací kosti. Tyto léze byly Ruggiero et al v pozičním dokumentu nazvány Orální ulcerace s kostní sekvestrací (OUBS). Americká asociace orálních a maxilofaciálních chirurgů (AAOMS), stejně jako Palla et al, v systematickém přehledu. Vzhledem k tomu, že tento problém souvisí s použitím jednoho nebo více léčiv, IAOMT je toho názoru, že tento typ léze je nejlépe popsán jako osteonekróza čelisti související s léčbou (MRONJ). MRONJ nebude v tomto článku diskutována, protože její etiologie a léčebné přístupy se liší od těch, které označujeme jako CIMDJ, a byla dříve rozsáhle studována.

DIAGNÓZA

Stále častější používání rentgenových snímků pomocí počítačové tomografie s kuželovým paprskem (CBCT) mnoha zubními lékaři vedlo ke zvýšení pozorování intramedulárních kavitací, které označujeme jako CIMDJ, a které byly dříve přehlíženy, a tudíž ignorovány. Nyní, když jsou tyto léze a anomálie snadněji identifikovány, stává se povinností zubního lékaře diagnostikovat onemocnění a poskytovat doporučení k léčbě a péči.

Ocenění a identifikace existence CIMDJ je výchozím bodem pro její pochopení. Bez ohledu na mnoho jmen a zkratek, které byly spojovány s patologií, je přítomnost nekrotické nebo odumírající kosti v dřeňové složce čelisti dobře prokázána.

Při pozorování během operace se tyto kostní defekty projevují mnoha způsoby. Někteří praktici uvádějí, že více než 75 % lézí je zcela dutých nebo vyplněných měkkou, šedohnědou a demineralizovanou/granulomatickou tkání, často se žlutým mastným materiálem (olejové cysty) nalezeným v defektních oblastech s okolní normální anatomií kosti. Jiní uvádějí přítomnost kavitací s různou hustotou překrývající se kortikální kosti, které po otevření vypadají, že mají výstelky s vláknitými černými, hnědými nebo šedými vláknitými materiály. Ještě jiní uvádějí hrubé změny různě popisované jako „zrnité“, „jako piliny“, „duté dutiny“ a „suché“ s občasnou sklerotickou tvrdostí stěn dutiny podobnou zubům. Při histologickém vyšetření se tyto léze jeví jako podobné nekróze, která se vyskytuje v jiných kostech těla a jsou histologicky odlišné od osteomyelitidy (viz obrázek 1). Další obrázky znázorňující onemocnění CIMDJ, některé z nich jsou grafické povahy, jsou zahrnuty v příloze III na konci tohoto dokumentu.

Obrázek 1 Obrázky CIMDJ pořízené z mrtvoly

Stejně jako ostatní lékaři používají zubní lékaři organizovaný proces, který využívá různé metody a modality k diagnostice kavitačních lézí. Ty mohou sestávat z provedení fyzikálního vyšetření, které zahrnuje odebrání zdravotní anamnézy, vyhodnocení příznaků, získání tělesných tekutin pro provedení laboratorních testů a získání vzorků tkáně pro biopsii a pro mikrobiologické testování (tj. testování na přítomnost patogenů). Často se používají také zobrazovací technologie, jako je CBCT. U pacientů s komplexními poruchami, které ne vždy sledují vzorec nebo neodpovídají typickému pořadí komplexu příznaků, může diagnostický proces vyžadovat podrobnější analýzu, která zpočátku může vést pouze k diferenciální diagnóze. Stručný popis několika těchto diagnostických modalit je uveden níže.

Počítačová tomografie s kuželovým paprskem (CBCT)

Diagnostické techniky popsané již v roce 1979 Ratnerem a kolegy, využívající digitální palpaci a tlaky, diagnostické lokální anestetické injekce, zvážení anamnézy a lokalizaci vyzařující bolesti, jsou užitečné při diagnostice kavitací čelistní kosti. Nicméně, zatímco některé z těchto lézí způsobují bolest, otok, zarudnutí a dokonce horečku, jiné ne. Proto je často nutné objektivnější opatření, jako je zobrazování.

Kavitace nejsou obvykle detekovány na standardních dvourozměrných (2-D, jako jsou periapikální a panoramatické) radiografických filmech, které se běžně používají ve stomatologii. Ratner a kolegové prokázali, že 40 % nebo více kosti musí být změněno, aby se projevily změny, a to je podpořeno pozdější prací a znázorněno na obrázku 2. To souvisí s inherentním omezením 2-D zobrazování, které způsobuje superpozici anatomických struktur, maskování oblastí zájmu. V případě defektů nebo patologie, konkrétně v dolní čelisti, může být maskovací účinek husté kortikální kosti na podkladové struktury významný. Proto jsou vyžadovány technologicky pokročilé zobrazovací techniky, jako je CBCT, skenování Tech 99, zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) nebo transalveolární ultrazvuková sonografie (CaviTAU™®).

Z různých zobrazovacích technik, které jsou k dispozici, je CBCT nejrozšířenějším diagnostickým nástrojem používaným zubními lékaři, kteří se podílejí na diagnostice nebo léčbě kavitací, a proto se budeme podrobněji zabývat. Základním kamenem technologie CBCT je její schopnost zobrazit léze zájmu ve 3 rozměrech (frontální, sagitální, koronální). CBCT se ukázalo jako spolehlivá a přesná metoda identifikace a odhadu velikosti a rozsahu nitrokostních defektů v čelisti s menším zkreslením a menším zvětšením než 2D rentgenové záření.

Obrázek 2 Titulek: Na levé straně jsou zobrazeny 2-D rentgenové snímky čelistních kostí pořízené z mrtvol, které se objevují

zdravý. Na pravé straně obrázku jsou fotografie stejných čelistních kostí ukazující zjevnou nekrotickou kavitaci.

Figurka upravena z Bouquot, 2014.

Klinické studie ukázaly, že CBCT snímky také pomáhají při určování obsahu léze (naplněné tekutinou, granulomatózní, solidní atd.), což možná pomáhá rozlišovat mezi zánětlivými lézemi, odontogenními nebo neodontogenními nádory, cystami a jinými benigními nebo maligními léze .

Nedávno vyvinutý software, který je specificky integrován s různými typy CBCT zařízení, využívá Hounsfieldovy jednotky (HU), které umožňují standardizované hodnocení hustoty kostí. HU představují relativní hustotu tělesných tkání podle kalibrované stupnice šedé na základě hodnot pro vzduch (-1000 HU), vodu (0 HU) a hustotu kostí (+1000 HU). Obrázek 3 znázorňuje různé pohledy na moderní CBCT snímek.

Abychom to shrnuli, CBCT se ukázalo jako užitečné při diagnostice a léčbě kavitací čelistní kosti:

1. Identifikace velikosti, rozsahu a 3-D polohy léze;
2. Identifikace blízkosti léze k jiným blízkým vitálním anatomickým strukturám, jako je např

dolní alveolární nerv, maxilární sinus nebo sousední zubní kořeny;

1. Stanovení léčebného přístupu: chirurgický versus nechirurgický; a
2. Poskytnutí následného snímku pro určení stupně hojení a případné potřeby

k opětovnému ošetření léze.

Obrázek 3 Vylepšená jasnost obrazu CBCT díky zdokonalené softwarové technologii, která snižuje artefakty a „šum“, které mohou zubní implantáty a kovové náhrady způsobit v obraze. To umožňuje zubnímu lékaři a pacientovi snadněji vizualizovat lézi. Horní panel je panoramatický pohled na CBCT ukazující levé (#17) a pravé (#32) umístění a rozsah kavitačních lézí u pacienta s osteonekrózou čelistní kosti. Levý dolní panel je sagitální pohled na každé místo. Pravý dolní panel je 3-D vykreslení místa č. 17 ukazující kortikální porozitu překrývající medulární kavitaci. S laskavým svolením Dr. Reese.

Ultrazvuk

Krátce se zde také zmíníme o ultrazvukovém zařízení CaviTAU™®, které bylo vyvinuto a používá se v některých částech Evropy, konkrétně pro detekci oblastí s nízkou hustotou kostí horní a dolní čelisti, které naznačují kavitace čelistní kosti. Toto zařízení pro transalveolární ultrazvukovou sonografii (TAU-n) je potenciálně stejné ve srovnání s CBCT při detekci defektů čelistní dřeně a má další výhodu v tom, že je pacient vystaven mnohem nižším úrovním záření. Toto zařízení je v současné době v USA nedostupné, ale je v revizi amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv a mohlo by velmi dobře být primárním diagnostickým nástrojem používaným v Severní Americe k léčbě CIMJD.

Biomarkery a histologické vyšetření

Vzhledem k zánětlivé povaze kavitací čelistní kosti Lechner a Baehr zkoumali v roce 2017 možný vztah mezi vybranými cytokiny a onemocněním. Jeden zvláště zajímavý cytokin je „regulován po aktivaci, normální T-buňka je exprimována a secernována“ (RANTES). Tento cytokin, stejně jako fibroblastový růstový faktor (FGF)-2, je exprimován ve větším množství v kavitačních lézích a u pacientů s CIMDJ. Obrázek 4, poskytnutý Dr. Lechnerem, porovnává hladiny RANTES u pacientů s kavitacemi (červený sloupec, vlevo) s hladinami u zdravých kontrol (modrý sloupec), přičemž ukazuje hladiny, které jsou více než 25krát vyšší u pacientů s tímto onemocněním. Lechner a kol. používají dva přístupy k měření hladin cytokinů. Jedním z nich je měření hladin cytokinů systémově z krve (Laboratoř diagnostických řešení, USA.). Druhou metodou je odebrání biopsie přímo z nemocného místa, když je přístupné, aby je vyhodnotil orální patolog. Naneštěstí v současné době vyžaduje lokalizované odběry vzorků složité zpracování a přepravu, čehož se v nevýzkumných zařízeních teprve musí dosáhnout, ale poskytly pronikavé korelace.

Obrázek 4 Distribuce RANTES u 31 případů FDOJ a 19 vzorků normální čelistní kosti ve srovnání s referenční hustotou rentgenového záření pro obě skupiny v odpovídajících oblastech. Zkratky: RANTES, regulovaný po aktivaci, normální T-buňka exprimovaný a secernovaný chemokin (CC motiv) ligand 5; XrDn, hustota rentgenového záření; FDOJ, tuková degenerativní osteonekróza čelistní kosti; n, číslo; Ctrl, ovládání. Obrázek poskytl Dr. Lechner. Číslo licence: CC BY-NC 3.0

Vyvíjející se úvahy pro diagnostické účely

Přítomnost kavitací v čelistní kosti byla klinicky dobře prokázána. Jasné diagnózy a osvědčené parametry léčby však vyžadují další výzkum. S ohledem na to je nutné krátce zmínit několik zajímavých a potenciálně cenných technik, které někteří praktikující používají.

Termografie

Uznává se, že další fyziologická hodnocení by byla cenným screeningovým a diagnostickým nástrojem. Jedním z takových nástrojů, který používají někteří praktici, je termografické zobrazování. Generalizovanou zánětlivou aktivitu lze vidět měřením tepelných diferenciálů na povrchu hlavy a krku. Termografie je bezpečná, rychlá a může mít diagnostickou hodnotu podobnou té CBCT. Významnou nevýhodou je, že chybí definice, takže je obtížné rozeznat okraj nebo rozsah léze.

Akupunkturní měření meridiánů

Někteří praktici sledují energetický profil léze pomocí akupunkturního meridiánového hodnocení (AMA), aby určili jeho účinek na odpovídající energetický meridián. Tento typ hodnocení je založen na elektroakupunktuře podle Volla (EAV). Tato technika, která vychází ze staré čínské medicíny a principů akupunktury, byla vyvinuta a je vyučována v USA. Akupunktura se používá ke zmírnění bolesti a podpoře hojení. Je založena na rovnováze toku energie (tj. čchi) přes specifické dráhy energie v těle. Tyto dráhy, neboli meridiány, navzájem spojují konkrétní orgány, tkáně, svaly a kosti. Akupunktura využívá velmi specifické body na meridiánu k ovlivnění zdraví a vitality všech tělesných prvků na tomto meridiánu. Tato technika byla použita k odhalení onemocnění čelisti, které po vyřešení léčí i zdánlivě nesouvisející onemocnění, jako je artritida nebo chronický únavový syndrom. Tato technika se hodí k dalšímu zkoumání (tj. výsledky je třeba dokumentovat a získávat a šířit longitudinální data).

RIZIKOVÉ FAKTORY

Existuje mnoho individuálních faktorů, které zvyšují riziko rozvoje kavitací čelistní kosti, ale obvykle je riziko multifaktoriální. Rizika pro jednotlivce mohou být buď vnější vlivy, jako jsou faktory prostředí, nebo vnitřní vlivy, jako je špatná imunitní funkce. V tabulkách 2 a 3 jsou uvedeny vnější a vnitřní rizikové faktory.

Všimněte si, že Tabulka 2, Vnitřní rizikové faktory, nezahrnuje genetickou predispozici. I když se předpokládá, že genetické odchylky hrají roli, neprokázalo se, že by jako rizikový faktor byla identifikována jediná genová variace nebo dokonce kombinace genů, nicméně genetické vlivy jsou pravděpodobné . Systematický přehled literatury provedený v roce 2019 ukázal, že byla identifikována řada jednonukleotidových polymorfismů, ale ve studiích nedochází k žádné replikaci. Autoři dospěli k závěru, že vzhledem k rozmanitosti genů, které vykazovaly pozitivní asociace s kavitacemi, a nedostatečné reprodukovatelnosti studií, se role, kterou hrají genetické příčiny, jeví jako střední a heterogenní. K identifikaci genetických rozdílů však může být nutné zaměřit se na konkrétní populace. Ve skutečnosti, jak bylo prokázáno, jedním z nejběžnějších a základních patofyziologických mechanismů ischemického poškození kosti je nadměrné srážení z hyperkoagulačních stavů, které mají obvykle genetický základ, jak popsali Bouquot a Lamarche (1999). Tabulka 4 poskytnutá Dr. Bouquotem uvádí chorobné stavy, které zahrnují hyperkoagulaci, a následující 3 odstavce poskytují přehled některých nálezů Dr. Bouquota, které prezentoval ve své roli ředitele výzkumu v Maxilofaciálním centru pro vzdělávání a výzkum.

U kavitací čelistní kosti je jasný důkaz ischemické osteonekrózy, což je onemocnění kostní dřeně, při kterém se kost stává nekrotickou kvůli nedostatku kyslíku a živin. Jak již bylo zmíněno, mnoho faktorů může interagovat za vzniku kavitací a až 80 % pacientů má problém, obvykle zděděný, s nadměrnou tvorbou krevních sraženin v jejich cévách. Tato nemoc se běžně při rutinních krevních testech neodhalí. Kost je zvláště náchylná k tomuto problému hyperkoagulace a vyvíjí značně dilatované krevní cévy; zvýšené, často bolestivé, vnitřní tlaky; stagnace krve; a dokonce i infarkty. Tento problém s hyperkoagulací může naznačovat rodinná anamnéza mrtvice a srdečních záchvatů v raném věku (méně než 55 let), náhrada kyčelního kloubu nebo „artritida“ (zejména v raném věku), osteonekróza (zejména v raném věku), hluboká trombóza žil, plicní embolie (krevní sraženiny v plicích), trombóza retinálních žil (sraženiny v sítnici oka) a opakované potraty. Čelisti mají 2 specifické problémy s tímto onemocněním: 1) jakmile se poškodí, nemocná kost špatně odolává infekcím nízkého stupně od bakterií zubů a dásní; a 2) kost se nemusí zotavit ze sníženého průtoku krve vyvolaného lokálními anestetiky používanými zubními lékaři během stomatologické práce. Obrázek 5 poskytuje mikroskopický pohled na intravaskulární trombus.

Tabulka 4 Chorobné stavy, které zahrnují hyperkoagulaci. Čtyři z pěti pacientů s kavitací v čelistní kosti mají jednu z těchto srážlivostí

problémy s faktorem.

Bez ohledu na základní příčinu hyperkoagulace se v kosti vyvíjí buď vláknitá dřeň (vlákna mohou žít v oblastech s nedostatkem živin), mastná, odumřelá tuková dřeň („vlhká hniloba“), velmi suchá, někdy kožovitá dřeň („suchá hniloba“ ), nebo zcela dutý prostor kostní dřeně („kavitace“).

Postižena může být jakákoliv kost, ale nejčastěji se jedná o kyčle, kolena a čelisti. Bolest je často silná, ale asi 1/3^rd pacientů nepociťuje bolest. Tělo má problém se samo vyléčit z této nemoci a 2/3^rds případů vyžaduje chirurgické odstranění poškozené dřeně, obvykle seškrábáním kyretami. Operace odstraní problém (a bolest) téměř ze 3/4^tis pacientů s postižením čelisti, i když opakované operace, obvykle menší výkony než první, jsou vyžadovány u 40 % pacientů, někdy i v jiných částech čelisti, protože onemocnění má tak často „skip“ léze (tj. více míst v čelisti). stejné nebo podobné kosti), mezi nimiž je normální kost. Více než polovina pacientů s kyčlí nakonec onemocní v opačné kyčli. Více než 1/3^rd pacientů s čelistní kostí dostane onemocnění v jiných kvadrantech čelisti. Nedávno bylo zjištěno, že 40 % pacientů s osteonekrózou kyčle nebo čelisti bude reagovat na antikoagulaci nízkomolekulárním heparinem (Lovenox) nebo Coumadinem ústupem bolesti a zhojením kostí.

Obrázek 5 Mikroskopický pohled na intravaskulární tromby

Při hledání nefarmaceutického přístupu ke snížení rizika hyperkoagulace lze zvážit použití doplňkových enzymů, jako je nattokináza nebo silnější lumbrokináza, z nichž oba mají fibrinolytické a antikoagulační vlastnosti. Kromě toho by měly být vyloučeny stavy nedostatku mědi, které jsou spojeny s koagulační dysfunkcí, kvůli zvýšenému riziku hyperkoagulace pozorované u pacientů s kavitací v čelistní kosti.

SYSTÉMOVÉ A KLINICKÉ DŮSLEDKY

Přítomnost kavitací v čelistní kosti as nimi spojená patologie zahrnuje některé specifické symptomy, ale také často zahrnuje některé nespecifické systémové symptomy. K její diagnostice a léčbě by proto měl pečovatelský tým přistupovat s důkladným zvážením. Nejunikátnější a nejpřevratnější zjištění, která vyšla najevo od pozičního dokumentu IAOMT 2014, je řešení zdánlivě nesouvisejících chronických zánětlivých stavů po kavitační léčbě. Ať už jsou systémová onemocnění autoimunitní povahy nebo se zánět vyskytuje jinak, byla hlášena významná zlepšení, včetně zlepšení rakoviny. Komplex symptomů spojený s těmito lézemi je vysoce individualizovaný, a proto není generalizovatelný nebo snadno rozpoznatelný. Proto IAOMT zastává názor, že když je pacientovi diagnostikována kavitace čelistní kosti s přidruženou lokalizovanou bolestí nebo bez ní, a má také jiné systémové onemocnění, které dříve nebylo připisováno kavitacím čelistní kosti, pacient potřebuje další vyšetření, aby se zjistilo, zda je onemocnění spojeno s nebo je důsledkem onemocnění. IAOMT provedla průzkum mezi svými členy, aby se dozvěděla více o tom, jaké systémové symptomy/nemoci se vyřeší po kavitační operaci. Výsledky jsou uvedeny v příloze I.

Zdá se, že přítomnost cytokinů generovaných ve špatně vaskularizovaných, nekrotických lézích čelistních kavitací funguje jako ohnisko zánětlivých cytokinů, které udržují další oblasti zánětu aktivní a/nebo chronické. Úleva nebo alespoň zlepšení od lokalizované bolesti čelisti po léčbě se očekává a očekává, ale tato ohnisková teorie zánětu, o které bude podrobně pojednáno níže, může vysvětlit, proč tolik zdánlivě „nesouvisejících“ nemocí, které mají spojitost s chronickými zánětlivými stavy. jsou také sníženy kavitační léčbou.

Na podporu závěrů vyvozených v pozičním dokumentu IAOMT z roku 2014, který spojuje kavitaci čelistní kosti a systémová onemocnění, výzkum a klinické studie, které nedávno zveřejnili Lechner, von Baehr a další, ukazují, že léze kavitace čelistní kosti obsahují specifický cytokinový profil, který se u jiných kostních patologií nevyskytuje. . Ve srovnání se vzorky zdravé čelisti vykazují kavitační patologie neustále silnou regulaci fibroblastového růstového faktoru (FGF-2), antagonisty receptoru interleukinu 1 (Il-1ra) a zvláště důležitého RANTES. RANTES, také známý jako CCL5 (cc motiv Ligand 5) byl popsán jako chemotaktický cytokin se silným prozánětlivým účinkem. Ukázalo se , že tyto chemokiny interferují v několika fázích imunitní odpovědi a významně se podílejí na různých patologických stavech a infekcích . Studie ukázaly, že RANTES se podílí na mnoha systémových onemocněních, jako je artritida, chronický únavový syndrom, atopická dermatitida, nefritida, kolitida, alopecie, poruchy štítné žlázy a podpora roztroušené sklerózy a Parkinsonovy choroby. Dále bylo prokázáno, že RANTES způsobuje zrychlení růstu nádoru.

Fibroblastové růstové faktory se také podílejí na kavitacích čelistní kosti. Fibroblastové růstové faktory FGF-2 a jejich přidružené receptory jsou zodpovědné za mnoho klíčových funkcí, včetně buněčné proliferace, přežití a migrace. Jsou také náchylné k tomu, aby byly uneseny rakovinnými buňkami a hrají onkogenní roli u mnoha druhů rakoviny. Například FGF-2 podporuje progresi nádoru a rakoviny u rakoviny prostaty. Kromě toho hladiny FGF-2 ukázaly přímou korelaci s progresí, metastázami a špatnou prognózou přežití u pacientů s kolorektálním karcinomem. Ve srovnání s kontrolami bez rakoviny mají pacienti s karcinomem žaludku významně vyšší hladiny FGF-2 v séru. Tito zánětliví poslové se podílejí na mnoha vážných onemocněních, ať už jsou zánětlivé povahy nebo rakovinné. Na rozdíl od RANTES/CCL5 a FGF-2 se ukázalo, že IL1-ra působí jako silný protizánětlivý mediátor, přispívající k absenci běžných zánětlivých příznaků u některých kavitačních lézí.

Nadměrné hladiny RANTES a FGF-2 v kavitačních lézích byly porovnány a spojeny s hladinami pozorovanými u jiných systémových onemocnění, jako je amyotrofická laterální skleróza, (ALS), roztroušená skleróza (MS), revmatoidní artritida a rakovina prsu. Hladiny těchto poslů detekované v čelistních kavitacích jsou skutečně vyšší než v séru a mozkomíšním moku pacientů s ALS a MS. Současný výzkum Lechnera a von Baehra prokázal 26násobné zvýšení RANTES v čelistních osteonekrotických lézích u pacientek s rakovinou prsu. Lechner a kolegové naznačují, že RANTES odvozený z kavitace může sloužit jako urychlovač rozvoje a progrese rakoviny prsu.

Jak již bylo zmíněno dříve, existuje mnoho případů asymptomatické kavitace čelistní kosti. V těchto případech se akutní prozánětlivé cytokiny, jako je TNF-alfa a IL-6, NEJSOU pozorovány ve zvýšeném počtu v patohistologických nálezech vzorků kavitace. U těchto pacientů je nepřítomnost těchto prozánětlivých cytokinů spojena s vysokými hladinami antagonisty receptoru interleukinu 1 (IL-1ra) protizánětlivého cytokinu. Rozumným závěrem je, že akutní zánět spojený s kavitacemi v čelistní kosti je pod kontrolou vysokých hladin RANTES/FGF-2. V důsledku toho pro stanovení diagnózy Lechner a von Baehr navrhují odlehčit zaměření na přítomnost zánětu a zvážit signální dráhu, primárně prostřednictvím nadměrné exprese RANTES/FGF-2. Vysoké hladiny RANTES/FGF-2 u pacientů s kavitací naznačují, že tyto léze mohou způsobovat podobné a vzájemně se posilující patogenní signální dráhy do jiných orgánů. Imunitní systém se aktivuje v reakci na signály nebezpečí, které vyvolávají různé vrozené molekulární dráhy, které vyvrcholí produkcí zánětlivých cytokinů a možnou aktivací adaptivního imunitního systému. To podporuje myšlenku a teorii, že kavitace čelistní kosti mohou sloužit jako základní příčina chronických zánětlivých onemocnění prostřednictvím produkce RANTES/FGF-2 a dále vysvětluje, proč pacient v lézích čelistní kosti ne vždy vidí nebo nepociťuje akutní příznaky zánětu. oni sami. Kavitace čelistní kosti a tito implikovaní poslové tedy představují integrační aspekt zánětlivého onemocnění a slouží jako potenciální etiologie onemocnění. Odstranění kavitací může být klíčem ke zvrácení zánětlivých onemocnění. To je podpořeno pozorováním snížení hladin RANTES v séru po chirurgické intervenci u 5 pacientek s rakovinou prsu (viz tabulka 5). Další výzkum a testování úrovní RANTES/CCL5 může poskytnout pohled na tento vztah. Povzbudivými pozorováními jsou zlepšení kvality života mnoha pacientů s kavitací čelistní kosti, ať už jde o úlevu v místě operace nebo zmírnění chronického zánětu nebo onemocnění jinde.

Tabulka 5

Snížení (Red.) RANTES/CCL5 v séru u 5 pacientek s rakovinou prsu, které podstoupily operaci pro tukovou degenerativní osteonekrózu čelistní kosti (FDOJ). Stůl upraven z

Lechner et al, 2021. Čelistní kavitace vyjádřená RANTES/CCL5: Případové studie spojující tichý zánět v čelisti s epistemologií rakoviny prsu.“ Rakovina prsu: cíle a terapie.

Léčebné modality

Vzhledem k nedostatku literatury o léčbě kavitačních lézí provedla IAOMT průzkum svých členů, aby shromáždila informace o tom, jaké trendy a způsoby léčby se vyvíjejí směrem ke „standardu péče“. Výsledky průzkumu jsou stručně diskutovány v příloze II.

Jakmile je určeno umístění a velikost lézí, jsou nutné léčebné modality. IAOMT je toho názoru, že je obecně nepřijatelné nechat v lidském těle „mrtvou kost“. To je založeno na údajích naznačujících, že kavitace v čelistní kosti mohou být ohniskem pro systémové cytokiny a endotoxiny, které zahájí proces degradace celkového zdraví pacienta.

Za ideálních okolností by měla být provedena biopsie k potvrzení diagnózy jakékoli patologie čelistní kosti a vyloučení jiných chorobných stavů. Poté je nezbytná léčba k odstranění nebo odstranění příslušné patologie a stimulaci opětovného růstu normální vitální kosti. V současné době v recenzované literatuře se chirurgická terapie sestávající z excize postižené nevitální kosti jeví jako oblíbená léčba kavitací čelistní kosti. Léčba zahrnuje použití lokálních anestetik, což vede k důležité úvaze. Dříve se mělo za to, že anestetikům obsahujícím epinefrin, která mají známé vazokonstrikční vlastnosti, je třeba se vyhnout u pacientů, kteří již mohou mít zhoršený průtok krve spojený s jejich chorobným stavem. V sérii molekulárních studií se však osteoblastická diferenciace zvýšila s použitím epinefrinu. Proto musí lékař případ od případu určit, zda použít epinefrin, a pokud ano, jaké množství by mělo být použito, které poskytne nejlepší výsledky.

Po chirurgické dekortikaci a důkladné kyretáži léze a výplachu sterilním normálním fyziologickým roztokem je hojení urychleno umístěním fibrinových štěpů bohatých na destičky (PRF) do kostní dutiny. Použití koncentrátů fibrinu bohatých na krevní destičky při chirurgických zákrocích je přínosné nejen z hlediska srážení krve, ale také z hlediska uvolňování růstových faktorů po dobu až čtrnácti dnů po operaci. Před použitím PRF štěpů a dalších přídatných terapií došlo až ve 40 % případů k relapsu osteonekrotické léze čelistní kosti po operaci.

Zkoumání vnějších rizikových faktorů uvedených v tabulce 2 silně naznačuje, že nepříznivým výsledkům lze předejít vhodnou chirurgickou technikou a interakcí mezi lékařem a pacientem, zejména u citlivých populací. Je vhodné zvážit přijetí atraumatických technik, minimalizaci nebo prevenci parodontálních a jiných zubních onemocnění a výběr armamentária, které umožní nejlepší léčebné výsledky. Poskytnutí důkladných předoperačních a pooperačních pokynů pacientovi, včetně rizik spojených s kouřením cigaret, může pomoci minimalizovat negativní výsledky.

S ohledem na široký seznam potenciálních rizikových faktorů uvedených v tabulkách 2 a 3 se doporučuje konzultace s týmem rozšířené péče o pacienta, aby bylo možné řádně zjistit všechny možné skryté rizikové faktory, které mohou přispět k rozvoji kavitací čelistní kosti. Například při léčbě kavitací čelistní kosti je důležité zvážit, zda jedinec užívá antidepresiva, konkrétně selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). SSRI byly spojovány se sníženou hustotou kostní hmoty a zvýšeným výskytem zlomenin. Fluoxetin SSRI (Prozac) přímo inhibuje diferenciaci a mineralizaci osteoblastů. Nejméně dvě nezávislé studie zkoumající uživatele SSRI ve srovnání s kontrolami ukázaly, že užívání SRRI je spojeno s horšími panoramatickými morfometrickými indexy.

K úspěšným výsledkům léčby může přispět i předkondicionování. To zahrnuje vytvoření tkáňového prostředí napomáhajícího hojení tím, že dodává tělu adekvátní hladiny vhodných živin, které zlepšují biologický terén optimalizací homeostázy v těle. Taktiky předkondicionování nejsou vždy možné nebo pro pacienta přijatelné, ale jsou důležitější pro ty pacienty, kteří mají známou náchylnost, jako jsou pacienti s genetickou predispozicí, poruchami hojení nebo ohroženým zdravím. V takových případech je kritické, aby k této optimalizaci došlo, aby se minimalizovaly úrovně oxidačního stresu, který může nejen stimulovat proces onemocnění, ale může narušit požadované hojení.

V ideálním případě by mělo být před ošetřením kavitací čelistní kosti dokončeno snížení jakékoli toxické zátěže na tělo, jako je fluor a/nebo rtuť ze zubních amalgámových výplní. Rtuť může vytlačit železo v elektronovém transportním řetězci mitochondrií. To má za následek přebytek volného železa (železnatého železa nebo Fe++), který produkuje škodlivé reaktivní formy kyslíku (ROS), známé také jako volné radikály, které způsobují oxidační stres. Nadbytek železa v kostní tkáni také inhibuje správnou funkci osteoblastů, což se samozřejmě negativně projeví při snaze léčit poruchu kostí.

Před léčbou by měly být odstraněny i další nedostatky. Při nedostatku biologicky dostupné mědi, hořčíku a retinolu dochází v těle k dysregulaci metabolismu a recyklace železa, což přispívá k přebytku volného železa na nesprávných místech, což vede k ještě většímu oxidativnímu stresu a riziku onemocnění. Přesněji řečeno, mnoho enzymů v těle (jako je ceruloplasmin) se stane neaktivními, když není dostatek biologicky dostupné mědi, hořčíku a retinolu, což pak udržuje systémovou dysregulaci železa a výsledný nárůst oxidačního stresu a rizika onemocnění.

Alternativní léčebné strategie

Měly by být také zhodnoceny alternativní techniky, které se používají jako primární nebo podpůrná terapie. Patří mezi ně homeopatie, elektrická stimulace, světelná terapie, jako je fotobiomodulace a laser, lékařský kyslík/ozon, hyperbarický kyslík, antikoagulační modality, léky Sanum, výživa a nutraceutika, infrasauna, intravenózní ozonoterapie, energetické procedury a další. V současné době nebyla provedena věda, která by potvrdila, že tyto alternativní formy léčby jsou buď životaschopné, nebo neúčinné. Měly by být stanoveny standardy péče k zajištění řádného hojení a detoxikace. Techniky hodnocení úspěchu by měly být testovány a standardizovány. Protokoly nebo postupy, které pomohou určit, kdy je léčba vhodná a kdy ne, by měly být předloženy k vyhodnocení.

ZÁVĚRY

Výzkum ukázal, že přítomnost kavitací v čelistní kosti je zákeřný chorobný proces spojený se sníženým průtokem krve. Oslabený dřeňový průtok krve vede ke špatně mineralizované a nedostatečné vaskularizaci v oblastech čelistní kosti, které se mohou infikovat patogeny, což zvyšuje buněčnou smrt. Pomalý průtok krve v kavitačních lézích zpochybňuje dodávání antibiotik, živin a imunitních poslů. Ischemické prostředí může také ukrývat a podporovat chronické zánětlivé mediátory, které mohou mít ještě škodlivější účinky na systémové zdraví. Genetická predispozice, snížená imunitní funkce, účinky některých léků, traumata a infekce a další faktory, jako je kouření, mohou podnítit nebo urychlit rozvoj kavitací čelistní kosti.

Spolu s předním patologem čelistní kosti, Dr. Jerrym Bouquotem, IAOMT představuje a propaguje histologicky a patologicky správnou identifikaci kavitačních lézí čelistní kosti jako chronické ischemické medulární onemocnění čelisti, CIMDJ. Ačkoli mnoho názvů, zkratek a termínů se historicky a v současnosti používá k označení tohoto onemocnění, IAOMT je přesvědčena, že toto je nejvhodnější termín pro popis patologického a mikrohistologického stavu, který se běžně vyskytuje u kavitací čelistní kosti.

Ačkoli většinu kavitačních lézí čelistní kosti je obtížné diagnostikovat pomocí rutinních rentgenových snímků a většina z nich není bolestivá, nikdy bychom neměli předpokládat, že proces onemocnění neexistuje. Existuje mnoho chorobných procesů, které je obtížné diagnostikovat, a mnoho takových, které nejsou bolestivé. Pokud bychom jako indikátor léčby použili bolest, parodontální onemocnění, cukrovka a většina druhů rakoviny by se neléčily. Dnešní zubní lékař disponuje širokým spektrem způsobů, jak úspěšně léčit kavitace čelistní kosti, a nepřiznání onemocnění a nedoporučení léčby není o nic méně závažné než selhání diagnostiky a léčby onemocnění parodontu. Pro zdraví a pohodu našich pacientů je zásadní změna paradigmatu pro všechny zdravotníky, včetně zubních a lékařských lékařů, aby 1) rozpoznali prevalenci kavitací v čelistní kosti a 2) uznali souvislost mezi kavitacemi v čelisti a systémovým onemocněním.

PŘÍLOHA I

VÝSLEDKY IAOMT SURVEY 2 (2023)

Jak bylo stručně diskutováno v článku, nesouvisející stavy často odezní po kavitační operaci. Abychom se dozvěděli více o tom, jaké typy stavů se vyřeší a jak dochází k proximální remisi v souvislosti s operací, byl členům IAOMT zaslán druhý průzkum. Pro průzkum byl sestaven seznam příznaků a stavů, u kterých členové tohoto výboru pozorovali zlepšení po operaci. Respondenti byli dotázáni, zda pozorovali některý z těchto stavů ustupujících po operaci, a pokud ano, do jaké míry. Byli také dotázáni, zda příznaky rychle ustoupily nebo zda zlepšení trvalo déle než dva měsíce. Respondenti byli navíc dotazováni, zda obvykle provádějí operaci na jednotlivých místech, na více jednostranných místech nebo na všech místech v rámci jedné operace. Výsledky průzkumu jsou uvedeny na obrázcích níže. Údaje jsou předběžné, protože počet respondentů byl malý (33) a některé údaje chybí.

Příloha I Obr 1 Respondenti hodnotili úroveň zlepšení (mírné, střední nebo významné) a zaznamenali, zda ke zlepšení došlo rychle (0-2 měsíce) nebo trvalo déle (> 2 měsíce). Stavy/symptomy jsou uvedeny v pořadí podle nejvíce hlášených. Všimněte si, že většina stavů/příznaků odezněla za méně než dva měsíce (levá strana střední čáry).

Příloha I Obr 2 Jak je uvedeno výše, v několika případech respondenti nezaznamenali časový rámec zotavení pro zlepšení, která byla pozorována.

Příloha I Obr 3 Respondenti odpověděli na dotaz: „Obvykle doporučujete/provádíte?

operaci pro jednotlivá místa, jednostranná místa ošetřená společně nebo všechna místa ošetřená v jedné operaci?

PŘÍLOHA II

VÝSLEDKY IAOMT SURVEY 1 (2021)

Vzhledem k nedostatku literatury a klinických případů týkajících se léčby kavitačních lézí IAOMT provedla průzkum svých členů, aby shromáždila informace o tom, jaké trendy a způsoby léčby se vyvíjejí směrem ke „standardu péče“. Celý průzkum je k dispozici na webových stránkách IAOMT (všimněte si, že ne všichni praktici odpověděli na všechny dotazy průzkumu).

Stručně shrnuto, většina ze 79 respondentů nabízí chirurgickou léčbu, která zahrnuje reflexi měkkých tkání, chirurgický přístup k místu kavitace a různé metody fyzického „vyčištění“ a dezinfekce postiženého místa. K podpoře hojení léze před uzavřením řezu v měkkých tkáních se používá široká škála léků, nutraceutik a/nebo krevních produktů.

Rotační frézy se často používají k otevření nebo zpřístupnění kostní léze. Většina lékařů používá ke kyretování nebo vyškrabávání nemocné kosti ruční nástroj (68 %), ale používají se i jiné techniky a nástroje, jako je rotační fréza (40 %), piezoelektrický (ultrazvukový) nástroj (35 %) nebo ER:YAG laser (36%), což je laserová frekvence používaná pro fotoakustické streamování.

Jakmile je místo vyčištěno, vyčištěno a/nebo kyretováno, většina respondentů používá ozonovou vodu/plyn k dezinfekci a podpoře hojení. 86 % respondentů využívá PRF (fibrin bohatý na krevní destičky), PRP (plazma bohatá na krevní destičky) nebo ozonizovaný PRF či PRP. Slibnou dezinfekční technikou popsanou v literatuře a v rámci tohoto průzkumu (42 %) je intraoperační použití Er:YAG. 32 % respondentů nepoužívá k vyplnění kavitačního místa žádný typ kostního štěpu.

Většina respondentů (59 %) obvykle neprovádí biopsii lézí, přičemž uvádí různé důvody – náklady, nemožnost získat životaschopné vzorky tkáně, potíže s nalezením patologické laboratoře nebo jistotu stavu onemocnění.

Většina respondentů neužívá antibiotika před operací (79 %), během operace (95 %) ani po operaci (69 %). Další IV podpora, která se používá, zahrnuje dexamethason steroidy (8 %) a vitamíny C (48 %). Mnoho respondentů (52 %) využívá nízkoúrovňovou laserovou terapii (LLLT) po operaci pro léčebné účely. Mnoho respondentů doporučuje nutriční podporu včetně vitamínů, minerálů a různých homeopatik před (81 %) a během (93 %) období hojení.

PŘÍLOHA III

snímky

Příloha III Obr 1 Levý panel: 2D rentgenová diagnostika oblasti #38. Pravý panel: Dokumentace rozlohy FDO) v retromolární oblasti 38/39 pomocí kontrastní látky po operaci FDOJ.

Zkratky: FDOJ, tuková degenerativní osteonekróza čelistní kosti.

Převzato z Lechner, et al, 2021. “Jawbone Cavitation Expressed RANTES/CCL5: Case Studies Linking Silent Inflammation in the Jawbone with Epistemology of Breast Cancer.” Rakovina prsu: cíle a terapie

Dodatek 3 Obr Srovnání sedmi cytokinů (FGF-2, IL-1ra, IL-6, IL-8, MCP-1, TNF-a a RANTES) v FDOJ pod RFT #47 s cytokiny ve zdravé čelisti (n = 19). Intraoperační dokumentace extenze FDOJ v pravé dolní čelisti, oblast #47 apikálně RFT #47, kontrastní látkou po chirurgickém odstranění RFT #47.

Zkratky: FDOJ, tuková degenerativní osteonekróza čelistní kosti.

Adaptováno podle Lechnera a von Baehra, 2015. „Chemokine RANTES/CCL5 jako neznámé spojení mezi hojením ran v čelistní kosti a systémovým onemocněním: je předpověď a léčba na míru v horizontu?“ EPMA Journal

Příloha III Obr 3 Chirurgický postup pro retromolární BMDJ/FDOJ. Levý panel: po odklopení mukoperiostálního laloku se v kortexu vytvořilo kostní okénko. Pravý panel: kyretovaná dřeňová dutina.

Zkratky: BMDJ, defekt kostní dřeně v čelistní kosti; FDOJ, tuková degenerativní osteonekróza čelistní kosti.

Převzato z Lechner, et al, 2021. „Chronický únavový syndrom a defekty kostní dřeně čelisti – případová zpráva o další zubní rentgenové diagnostice s ultrazvukem.“ International Medical Case Reports Journal

Příloha III Obr 4 (a) Kyretáž FDOJ v dolní čelisti s obnaženým infraalveolárním nervem. (b) Odpovídající rentgenový snímek bez jakýchkoli známek patologického procesu v čelistní kosti.

Zkratky: FDOJ, tuková degenerativní osteonekróza čelistní kosti

Převzato z Lechner, et al, 2015. „Periferní neuropatická obličejová/trigeminální bolest a RANTES/CCL5 v čelistní kavitaci.“ Doplňková a alternativní medicína založená na důkazech

Film Appx III 1

Videoklip (dvojklikem na obrázek zobrazíte klip) operace čelistní kosti zobrazující tukové kuličky a hnisavý výtok z čelistní kosti pacienta, u kterého bylo podezření na nekrózu čelistní kosti. S laskavým svolením Dr. Miguel Stanley, DDS

Film Appx III 2

Videoklip (dvojklikem na obrázek zobrazíte klip) operace čelistní kosti zobrazující tukové kuličky a hnisavý výtok z čelistní kosti pacienta, u kterého bylo podezření na nekrózu čelistní kosti. S laskavým svolením Dr. Miguel Stanley, DDS

Chcete-li stáhnout nebo vytisknout tuto stránku v jiném jazyce, vyberte nejprve svůj jazyk z rozbalovací nabídky v levém horním rohu.

Poziční dokument IAOMT o autorech kavitací v lidské čelisti