VZOREK

JEDNORÁZOVÁ ZPRÁVA O SHODĚ PRO ZUBNÍ ORDINACE

v souladu s 40 CFR 441.50

Pokyny a normy pro omezení odpadních vod v kategorii zubních ordinací

Instrukce:

Následuje vzorový formulář obsahující minimální informace, které musí zubní zařízení předložit v jednorázové zprávě o shodě, jak to vyžadují směrnice a standardy pro omezení efluentů pro kategorii zubních ordinací („Pravidlo pro zubní amalgám“). Některá zubní zařízení nejsou povinna předkládat jednorázovou zprávu o shodě. Viz oddíl o použitelnosti (§ 441.10) aby se zjistilo, zda je vaše zařízení povinno předložit jednorázovou zprávu o shodě s předpisy.

Poznámka pro zubní zařízení: Nevyplňujte a neodesílejte tento formulář, pokud vám to nenařídí váš kontrolní orgán. Pro určení, jaký formulář máte použít, se prosím obraťte na svůj kontrolní orgán. Vaším kontrolním orgánem může být váš podnik pro správu odpadních vod, váš státní úřad pro odpadní vody nebo regionální kancelář americké Agentury pro ochranu životního prostředí (EPA). Pomoc s určením vašeho kontrolního orgánu naleznete na webových stránkách EPA: www.epa.gov/eg/dental-effluent-guidelines.

Obecné informace

Název zařízení
Fyzická adresa zubního zařízení
Město: Stát: Zip:
Emailová adresa
Město: Stát: Zip:
Kontakt na zařízení
Telefon: Koordinátorka: Ivana Durgarian email:
Jméno vlastníka (vlastníků):
Jméno provozovatele (provozovatelů), pokud se liší od vlastníka (vlastníků):

Použitelnost: Vyberte jednu z následujících možností

☐ Toto zařízení je zubní ordinací, na kterou se vztahuje toto pravidlo (40 CFR část 441) a umisťuje nebo odstraňuje zubní amalgám.

Dokončete části A, B, C, D a E
☐ Toto zařízení je zubní ordinací, na kterou se vztahuje toto pravidlo, a (1) neaplikuje zubní amalgám a (2) neodstraňuje amalgám s výjimkou omezených naléhavých případů nebo neplánovaných, neočekávaných okolností.

Vyplňte pouze část E
(Ataké, vyberte, pokud je to relevantní) Převod vlastnictví (§ 441.50 písm. a) bod 4)
☐ Toto zařízení je zubní ordinací, na kterou se vztahuje toto pravidlo (40 CFR část 441) a již dříve předložilo jednorázovou zprávu o shodě. Toto zařízení předkládá novou jednorázovou zprávu o shodě z důvodu převodu vlastnictví, jak to vyžaduje § 441.50 písm. a) bod 4.

Oddíl A

Popis zařízení

Celkový počet židlí:
Celkový počet židlí, u kterých může být ve výsledné odpadní vodě přítomen amalgám (tj. židlí, na které může být amalgám umístěn nebo odstraněn):
Popis jakéhokoli odlučovače (odlučovačů) amalgámu nebo ekvivalentního zařízení (zařízení), které je v současnosti v provozu:
ANO ☐ NE ☐ Zařízení vypouštělo odpadní vodu z amalgámového procesu před 14. červencem 2017, ať už bylo jeho vlastníkem nebo ne.

oddíl B

Popis odlučovače amalgámu nebo ekvivalentního zařízení

 ☐ Zubní zařízení má nainstalován jeden nebo více odlučovačů amalgámu (nebo ekvivalentních zařízení) splňujících normu ISO 11143 (nebo ANSI/ADA 108-2009), které zachycují veškerý odpad obsahující amalgám v následujícím počtu křesel, na kterých může docházet k umisťování nebo odstraňování amalgámu: Židle:
 ☐ Zubní zařízení nainstalovalo před 14. červnem 2017 jeden nebo více stávajících odlučovačů amalgámu, které nesplňují požadavky § 441.30(a)(1)(i) a (ii) na následujícím počtu křesel, na kterých může dojít k umístění nebo odstranění amalgámu: Židle:
Rozumím, že takové odlučovače musí být nahrazeny jedním nebo více odlučovači amalgámu (nebo ekvivalentními zařízeními), které splňují požadavky § 441.30 písm. a) bod 1 or § 441.30 písm. a) bod 2, po skončení jejich životnosti, a nejpozději do 14. června 2027, podle toho, co nastane dříve.
Značka Model Rok instalace
     
     
     
     
 ☐ Moje pracoviště provozuje ekvivalentní zařízení.
Značka Model Rok instalace Průměrná účinnost odstraňování ekvivalentního zařízení stanovená dle § 441.30(a)(2)i-iii.
     
     
     
     

Část C

Návrh, provoz a údržba odlučovače amalgámu/ekvivalentního zařízení

☐ ANO Potvrzuji, že odlučovač amalgámu (nebo ekvivalentní zařízení) je navržen a bude provozován a udržován tak, aby splňoval požadavky uvedené v § 441.30 or § 441.40.
S tímto zařízením má smlouvu externí poskytovatel služeb, který zajišťuje řádný provoz a údržbu v souladu s § 441.30 or § 441.40.
☐ ANO Název poskytovatele služeb třetí strany (např. název společnosti), který provádí údržbu odlučovače amalgámu nebo ekvivalentního zařízení (pokud je to relevantní):  
☐ NE Pokud žádné nejsou, uveďte popis postupů používaných zařízením k zajištění řádného provozu a údržby v souladu s § 441.30 or § 441.40.
 Popište postupy:

Oddíl D

Certifikace osvědčených postupů řízení (BMP)

☐ Výše uvedený zubní lékař implementuje následující BMP, jak je uvedeno v § 441.30 písm. b) or § 441.40 a bude v tom pokračovat.

  • Odpadní amalgám, včetně mimo jiné zubního amalgámu z odlučovačů u křesla, sít, filtrů vakuových pump, zubních nástrojů, plivátek nebo sběrných zařízení, nesmí být vypouštěn do veřejně vlastněných čistíren odpadních vod (např. městské kanalizace).
  • Vodovodní potrubí zubních souprav, odvaděče u křesla a sací potrubí, které vypouští odpadní vodu z amalgámového procesu do čistírny odpadních vod ve veřejném vlastnictví (např. městské kanalizace), nesmí být čištěny oxidačními nebo kyselými čisticími prostředky, včetně, ale nikoli výhradně, bělidla, chloru, jódu a peroxidu s pH nižším než 6 nebo vyšším než 8 (tj. čisticími prostředky, které mohou zvýšit rozpouštění rtuti).

Sekce E

Certifikační prohlášení

Za § 441.50 písm. a) bod 2, Jednorázová zpráva o shodě musí být podepsána a ověřena odpovědným vedoucím pracovníkem společnosti, komplementářem nebo vlastníkem, pokud je zubní zařízení partnerstvím nebo živnostníkem, nebo řádně zmocněným zástupcem v souladu s požadavky § 403.12(l).
„Jsem odpovědným vedoucím pracovníkem společnosti, komplementářem nebo vlastníkem (pokud se jedná o partnerství nebo živnostníka) nebo řádně zmocněným zástupcem v souladu s požadavky…“ § 403.12(l) výše uvedeného zubního zařízení a pod trestem zákona potvrzuji, že tento dokument a všechny přílohy byly vypracovány pod mým vedením nebo dohledem v souladu se systémem, který má zajistit, aby kvalifikovaný personál řádně shromáždil a vyhodnotil předložené informace. Na základě mého dotazu osoby nebo osob, které systém spravují, nebo osob přímo odpovědných za shromažďování informací jsou předložené informace podle mého nejlepšího vědomí a svědomí pravdivé, přesné a úplné. Jsem si vědom/a, že za poskytnutí nepravdivých informací existují značné tresty, včetně možnosti pokuty a odnětí svobody za vědomé porušení.“
Jméno oprávněného zástupce (jméno tiskacím písmem):
Telefon: Koordinátorka: Ivana Durgarian email:
Podpis oprávněného zástupce Datum

Retenční obdobíza § 441.50 písm. a) bod 5

Po dobu provozu zubního zařízení, na které se vztahuje tato část, nebo do doby převodu vlastnictví musí zubní zařízení nebo jeho zástupce uchovávat tuto jednorázovou zprávu o shodě a zpřístupnit ji k nahlédnutí ve fyzické nebo elektronické podobě.