Dětský amalgámový proces Casa Pia
Důkazy FDA, že vystavení amalgámu neovlivňuje dlouhodobé zdravotní výsledky
Woods, JS a kol., „Biomarkery integrity ledvin u dětí a dospívajících s expozicí rtuti v zubním amalgámu: Zjištění ze studie Casa Pia Children's Amalgam,“ Výzkum životního prostředí, sv. 108, s. 393–399, 2008.
FDA STÁLE používá výše zmíněnou studii a další na svých webových stránkách (odkaz výše) a v dokumentu Special Controls. vychvalovat bezpečnost amalgámových výplní, a to navzdory novým údajům, které vyvracejí nebo snižují dopad zjištění původní studie.
Data pro tuto a předchozí a následné studie pocházela ze studie Casa Pia, ve které byla získána data o porfyrinech v moči, citlivých indikátorech expozice rtuti, ale v počátečních zprávách nebyla zkoumána.
V této studii byl pozorován nárůst hladiny rtuti v moči u mladších dětí (8–9 let) během vrcholné expozice ve 2.–3. roce*, což naznačuje potenciální subklinický dopad na ledviny. Za třetí, identifikovali rozdíly mezi silnými pohlavími v obsahu rtuti v moči. FDA se rozhodla tato zjištění ignorovat.
*Ve studii dosáhla hladina rtuti v moči (U-Hg) vrcholu ~3.2 µg/l ve 2. roce a poté klesla na výchozí hodnotu do 7. roku (navzdory pořízení dalších amalgámových výplní) – pravděpodobně odráží spíše omezení vylučování než sníženou expozici, což potenciálně podceňuje vnitřní zátěž těla.
V nové anglické studii byla mikroalbuminurie (marker jemné dysfunkce ledvin) významně častější ve skupině s amalgámem během 3.–5. roku (OR ~1.8), včetně přetrvávajících případů, což zpochybňuje tvrzení o „nepřítomnosti účinku na úrovni orgánů“.
I velké kohorty (n ≈ 500) nemusí mít dostatečnou citlivost k detekci jemné neurokognitivní nebo renální účinky, zejména při použití širokých klinických testů namísto specializovaných neurotoxikologických cílových parametrů. Kritici navrhli, aby kontinuální měření (např. nervové vedení, úkoly zaměřené na pozornost) nebo geneticky náchylné subpopulace (např. polymorfismy metalothioneinů) nebyly dostatečně zkoumány.
Tyto dva body jsou klíčové: Recenzenti kritizují, selektivní prezentace koncových bodů, zejména údaje o porfyrinech (které byly shromážděny, ale nebyly prezentovány)A vyloučení geneticky nebo klinicky zranitelných dětí, což zkresluje závěry směrem k bezpečnosti.
| Oblast kritiky | Specifický problém |
| Biomarkery | Chybějící jemné renální/neurotoxické signály v močových porfyrinech |
| Metriky expozice | Klesající hladiny U-Hg odrážejí limity vylučování, nikoli skutečnou expozici |
| Účinky na ledviny | Mikroalbuminurie naznačuje mírné poškození/zátěž ledvin |
| Statistická citlivost | Studie může mít nedostatečnou statistickou sílu pro malé velikosti účinků. |
| Výběr koncového bodu | Hrubé testy mohou přehlédnout jemnou neurotoxicitu nebo citlivé podskupiny |
Výše uvedená zjištění zdůrazňují, že ačkoli Lauterbach a kol. dospěli k závěru žádné neurologické poškozenípřetrvávají oprávněné obavy ohledně jemné účinky na ledviny, omezení v měření expozice, a potenciál přehlížených neurotoxických dopadů u citlivých podskupinStále jsou opodstatněné komplexní následné studie s cílenými biomarkery a citlivým testováním. Navíc nebyla zohledněna míra expozice – bez ohledu na expozici amalgámu byli všichni nositelé amalgámu shrnuti do jedné skupiny. To je další klíčový bod.
Další následné studie
Genetické polymorfismy a zvýšená zranitelnost
Modifikace neurobehaviorálních účinků rtuti genetickými polymorfismy metalothioneinu u dětí
Děti (ve věku 8–12 let) z původní studie Casa Pia byly genotypovány pro dvě varianty metalothioneinu (MT1M rs2270837 a MT2A rs10636). Mezi nimi... Chlapci, specifické alely MT1M a MT2A ukázaly významné interakce s expozicí rtuti v moči, korelující s horší výkon napříč různými neurobehaviorálními doménami (paměť, pozornost atd.). Žádný takový účinek nebyl pozorován u dívek, což naznačuje, že geneticky náchylné podskupiny, zejména chlapci s určitými variantami MT, mohou a také pociťují nežádoucí účinky, i když se průměrné výsledky zdají být bezpečné.
Rozšířené neurologické a renální sledování
Bellinger a kol. (Studie dětského amalgámu v Nové Anglii – NECAT)
Děti byly sledovány po dobu 5 let a bylo hodnoceno IQ, paměť, vizuomotorické dovednosti, pozornost a výkonné funkce. Mezi amalgámovou a kompozitní skupinou nebyly zjištěny žádné průměrné rozdíly; studie však uznala možnost jemných nebo opožděných účinků, které nebyly zachyceny. Dále, Všichni nositelé amalgámu byli zařazeni do jedné skupiny bez ohledu na úroveň expozice – nebyly provedeny žádné korelační analýzy.
Reanalýza studie Casa Pia provedená Geierem a Geierem v roce 2012 zjistila významný na dávce závislý vztah mezi expozicí rtuti ze zubních amalgámů a hladinami rtuti v moči.
Pokračující analýza biomarkerů porfyrinů a rtuti
Další reanalýza datové sady Casa Pia, kterou provedli Geier a kol. (2012), podrobně zkoumala profily rtuti a porfyrinů v moči.Porfyriny jsou molekuly v metabolické dráze, která produkuje hem. Hem hraje v lidském těle několik rolí, jednou z nich je účast v hemoglobinu, molekule, která dodává kyslík do našich buněk. Tato dráha má několik fází, a proto existuje několik různých porfyrinů. Rtuť, a pouze rtuť, inhibuje produkci posledních 3 porfyrinů. Expozice rtuti byla porovnána se všemi fázemi metabolické dráhy porfyrinů. Byla prokázána přímá souvislost, takže vystavení rtuti prostřednictvím amalgámových výplní vedlo k významnému snížení posledních 3 porfyrinů.
Pokud jsou tedy stejná data analyzována vhodným způsobem s využitím měření závislých na dávce, spíše než seskupováním subjektů jako nositelé amalgámu oproti těm, kteří jej nemají, data potvrzují, že větší expozice amalgámovým výplním (tj. velikost, počet a délka expozice) zvyšuje hladinu rtuti v moči A SNIŽUJE účinnost produkce hemu, což je základní funkce lidského těla. FDA to nadále popírá – ale prostý selský rozum a čtení literatury, včetně dopisu, který musel být napsán zbytečně autory prvních dokumentů z Casa Pia Trial, Vyvracejíc Geierovy a Geierovy vědecké poznatky, jasně ukazují, že i relativně krátká expozice (8 let) rtuti z amalgámových výplní způsobuje narušení buněčných funkcí, a proto lze rtuťové amalgámové výplně klasifikovat pouze jako nebezpečné. Člověk se musí ptát, jak DeRouen a Lauterbach spí v noci s vědomím, že hlubší ponoření do dat, jako jsou analýzy dávka-odezva, je pro odhalení účinků klíčové. Proč trvají na seskupování všech nositelů amalgámu do jedné kategorie a zkreslují tak data? Každý slušný epidemiolog zná nedostatky takového způsobu provádění vědy.
| Soustředit | Závěry |
| Genetická náchylnost | Varianty MT spojené s nepříznivými neurobehaviorálními výsledky u chlapců (www.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) |
| Stratifikace vzorku | Účinky mohou být maskovány, pokud se nezohlední genetická variabilita. |
| Renální/biomarkery | Profily rtuti a porfyrinů v moči odrážejí heterogenitu závislosti dávky na odpovědi |
| Dlouhodobá expozice | Dynamika vylučování rtuti se v čase mění, což naznačuje, že účinky na tkáně je třeba dále studovat. |
Širší důkazy o genetických interakcích
Bílá kniha FDA (2021) shrnuje několik studií, které ukazují: Polymorfismy v BDNF, CPOX4, a MT geny mohou významně ovlivnit neurobehaviorální a psychomotorické výsledky u zubních lékařů vystavených nízkým hladinám rtuti.
Studie Casa Pia a NECAT oba ukazují, že hladina rtuti v moči dosáhla vrcholu přibližně 2–4 roky po zavedení amalgámu, a to i při zavedení nových amalgámů, a poté klesala, pravděpodobně v důsledku změn. dynamika vylučování, nikoli snížená expozice.
Centrum pro zařízení a radiologické zdraví, „Dentální amalgám, rtuť a amalgámové slitiny – Pokyny pro zvláštní kontroly třídy II pro průmysl a zaměstnance FDA“, FDA, FDA, 23. března 2021, https://www.fda.gov/medical-devices/guidance-documents-medical-devices-and-radiation-emitting-products/dental-amalgam-mercury-and-amalgam-alloy-class-ii-special-controls-guidance-industry-and-fda-staff.
Xibiao Ye a kol., „Nefrotoxicita, neurotoxicita a expozice rtuti u dětí s amalgámovými zubními výplněmi a bez nich“, Mezinárodní žurnál hygieny a zdraví životního prostředí 212, č.p. 4 (2009): 10.1016/j.ijheh.2008.09.004, https://doi.org/10.1016/j.ijheh.2008.09.004.
James S. Woods a kol., „Příspěvek zubního amalgámu k vylučování rtuti močí u dětí“, Environmental Health Perspectives 115, č. 10 (2007): 1527–31, https://doi.org/10.1289/ehp.10249.
Lars Barregard a kol., „Renální účinky zubního amalgámu u dětí: Studie dětského amalgámu v Nové Anglii“, Environmental Health Perspectives 116, č. 3 (2008): 394–99, https://doi.org/10.1289/ehp.10504.
Gene E. Watson a kol., „Neurovývojové výsledky v 5 letech u dětí prenatálně vystavených mateřskému zubnímu amalgámu: Seychelská studie vývoje a výživy dítěte“, Neurotoxikologie a teratologie 39 (2013): 57–62, https://doi.org/10.1016/j.ntt.2013.07.003.
Martin Lauterbach a kol., „Neurologické výsledky u dětí s expozicí rtuti související s amalgámem a bez ní: Sedm let longitudinálního pozorování v randomizované studii“, Časopis Americké zubní asociace (1939) 139, č. 2 (2008): 138–45, https://doi.org/10.14219/jada.archive.2008.0128.
James S. Woods a kol., „Modifikace neurobehaviorálních účinků rtuti genetickými polymorfismy metalothioneinu u dětí“, Neurotoxikologie a teratologie 39 (2013): 36–44, https://doi.org/10.1016/j.ntt.2013.06.004.
DC Bellinger a kol., „Analýza závislosti dávky a účinku na vystavení dětí zubnímu amalgámu a neuropsychologické funkce: Studie dětského amalgámu v Nové Anglii“, J Am Dent Doc 138 (září 2007): 1210–16.
DA Geier a kol., „Vztah mezi expozicí rtuti ze zubních amalgámů a hladinami rtuti v moči závislý na dávce: Další hodnocení studie Casa Pia s dětským zubním amalgámem“, Humánní a experimentální toxikologie 31, č. 1 (2012): 11–17, https://doi.org/10.1177/0960327111417264.
TA DeRouen a kol., „Kritika reanalýzy dat Casa Pia o asociacích porfyrinů a glutathion-S-transferáz s expozicí zubnímu amalgámu“, Humánní a experimentální toxikologie 34, č. 3 (2015): 330–32, https://doi.org/10.1177/0960327114542885.
Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA), „Bílá kniha: Aktualizace/přehled potenciálních nepříznivých zdravotních rizik spojených s expozicí rtuti v zubním amalgámu“. FDA, FDA, 30. ledna 2025, https://www.fda.gov/medical-devices/dental-amalgam-fillings/white-paper-fda-updatreview-potential-adverse-health-risks-associated-exposure-mercury-dental.
Woods a kol., „Příspěvek zubního amalgámu k vylučování rtuti močí u dětí.“
