Petice FDA za přezkoumání 2025 – Zákaz zubních výplní z rtuťového amalgámu

Níže uvedení navrhovatelé předkládají tuto petici k přezkoumání podle 21 CFR § 10.33 a tímto žádají, aby Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) formálně zakázal používání zapouzdřených rtuťových výplní jako zubního restaurativního materiálu, nebo alternativně překlasifikoval zubní amalgámové výplně z třídy II do třídy III.

A. Navrhovatelé:

1. Mezinárodní akademie orální medicíny a toxikologie („IAOMT“)
2. Zubní amalgám Mercury Solutions Inc. („DAMS INC“)

Občanská petice

Níže podepsaný/á předkládá tuto žádost o přezkoumání rozhodnutí

Komisař pro potraviny a léčiva ve spisu č. ________________.

A. Požadovaná akce:

Tato petice se týká rtuťových zubních kapslí (dále jen „rtuťové výplně“ nebo „zubní amalgámy“). Žádáme komisaře Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA), aby v souvislosti s rtuťovými výplněmi přijal následující opatření:

1. Formálně zakázat používání zapouzdřených rtuťových výplní jako zubního restaurativního materiálu v souladu s § 516 dodatků o zdravotnických prostředcích z roku 1976 (21 USC § 360f) a 21C.FR 895. Riziko onemocnění nebo zranění spojené s používáním zubní rtuti představuje nepřiměřené, přímé a podstatné nebezpečí pro zdraví osob, které je nosí, i osob, které je umisťují (tj. zubního personálu).

2. Alternativně zařaďte zapouzdřené rtuťové výplně do třídy III podle § 513(3) zákona (21 USC § 360c(e)) a 21 CFR 860 a vyžádejte si přísný důkaz bezpečnosti a účinnosti.

3. Pokud se FDA rozhodne zařadit zapouzdřené rtuťové výplně do třídy III, měl by zavést omezení (nikoli zvláštní kontroly nebo doporučení) na používání tohoto materiálu u dětí ve věku 0–19 let, žen v plodném věku, osob s oslabenou funkcí ledvin, imunity a neurologických funkcí, osob přecitlivělých na rtuť, osob s pozitivním testem na apolipoprotein E4 nebo koproporfyrinogen oxidázu (CPOX4) a dalších osob v rámci citlivých subpopulací, jak je zde popsáno. Ani „kontroly třídy II“, ani „zvláštní kontroly“ nemohou dosáhnout přiměřené záruky bezpečnosti pro všechny sektory naší běžné populace. Přiměřené záruky bezpečnosti lze dosáhnout pouze zrušením používání zubního amalgámu nebo jeho zařazením do třídy III. Vzhledem k tomu, že pouze 15 % Američanů nespadá do výše uvedených rizikových kategorií, zákaz jeho používání je jediným skutečným řešením (See Dodatek I).

B. SOUVISLOSTI:

Více než 122 milionů Američanů, což je asi 1/3 populace, má rtuťové amalgámové výplně, a každoročně se umisťují další miliony lidí. Nejvíce postiženými jsou osoby s nízkými příjmy závislé na vládní pomoci, včetně seniorů, příslušníků ozbrojených sil a veteránů. Tím, že nadále povolujeme a podporujeme používání amalgámu, nutíme tyto zranitelné skupiny, aby dostávaly nejlevnější a nejtoxičtější možnost bez možnosti volby.

Aby se snížila expozice rtuti, musí USA ukončit používání zubního amalgámu a proplácet pouze alternativy bez rtuti. Expozice rtuti je nejvyšší během zavádění a odstraňování, ale i po zavedení amalgám nepřetržitě uvolňuje rtuťové páry, zejména při jídle, žvýkání nebo čištění zubů. Často ignorováno, ale důležité je zmínit, že rtuť se také uvolňuje ve vyšší míře, když amalgámové plomby praskají, což často zůstává nepovšimnuto. Tato expozice poškozuje lidské zdraví, jak uvádí Minamatská úmluva. Dodatek I zdůrazňuje nedávné studie, které spojují chronickou expozici rtuti z amalgámových výplní se závažnými zdravotními problémy.

Zákaz amalgámových výplní by nejen řešil související zdravotní rizika, ale také by zlepšil výsledky zubní péče a snížil dlouhodobé náklady. Amalgám vyžaduje odstranění zdravé zubní struktury a oslabuje zuby, což často vede k prasklinám, ošetření kořenových kanálků nebo extrakcím. See Dodatek II pro několik důkazů jasně ukazujících, že kompozitní pryskyřičné výplně vyrobené z křemenného nebo křemíkového prášku v pryskyřičné matrici jsou lepší volbou.

Zákaz používání amalgámu pomůže chránit životní prostředí. Lidská činnost každoročně vypustí do ovzduší přibližně 2,220 XNUMX metrických tun rtuti. přičemž zubní amalgám přispívá prostřednictvím vzduchu (kremace, emise z klinik), vody (odpadní voda) a půdy (skládky, pohřby). Agentura pro ochranu životního prostředí (EPA) si uvědomila tuto hrozbu a vydala 94stránkové pravidlo, které vyžaduje, aby zubní ordinace používající amalgám instalovat separátory, přesto splňuje požadavky pouze 40 %. Tyto odlučovače zabraňují vnikání rtuti do městských kanalizačních systémů, kde jsou zubní ordinace hlavním zdrojem rtuti, uvolňuje až 5.1 tuny ročně. Přestože požadavek na instalaci odlučovačů amalgámu vstoupil v platnost v červenci 2020, jeho vymáhání chybí. Zubaři musí předložit pouze jednorázovou zprávu o shodě (viz Příloha III), bez průběžného monitorování, což znamená, že 60 % zubních lékařů, kteří nepoužívají separátory, nečelí žádným následkům. I když jsou separátory nainstalovány, samy o sobě nezaručují kontrolu rtuti: Studie 12 klinik zjistila, že správná údržba separátorů amalgámu významně snížila uvolňování rtuti, a to z 84 na 6 gramů na křeslo. Agentura EPA uvádí, že „odstranění rtuti, pokud je v koncentrované a snadno zpracovatelné formě v zubním amalgámu, než se zředí a její odstranění bude obtížné a nákladné, je rozumným krokem k zabránění uvolňování rtuti do životního prostředí, kde se může stát nebezpečnou pro člověka.“ Ale je to pravda? Nebylo by rozumné nařídit používání alternativních materiálů a úplně zakázat používání rtuťových amalgámových výplní z doby občanské války?

C. HISTORIE:

Je důležité prozkoumat právní a regulační selhání, která umožnila desetiletí nečinnosti v otázce zubních amalgámů, a naléhavou potřebu celostátního zákazu.

Amalgámové výplně se používají již více než 150 let. Vzhledem ke svému dlouhodobému používání byl zubní amalgám v roce XNUMX „zastaral“, takže nepodléhal požadavkům na testování před uvedením na trh.

V roce 1976 Kongres pověřil FDA dokončením klasifikace zubního amalgámu. V roce 2009, pod tlakem občanských žalob, FDA klasifikaci dokončila a rozhodla, že amalgám je neškodný pro všechny osoby starší 6 let. Dokončení klasifikace trvalo 33 let. Stanovení klasifikace však mělo vážné nedostatky, protože ignorovalo celou škálu expozic u jednotlivých osob a nekontrolovalo tělesnou hmotnost. Jinými slovy, dítě o hmotnosti 40 kg bylo v analýze ošetřeno přesně stejným způsobem jako šedesátiletý muž o hmotnosti 200 kg. Vyloučily se také všechny děti mladší 60 let. Také se nekontrolovala velikost amalgámové plomby, což je klíčová proměnná. Tyto otázky zpochybňovali znepokojení občané, což donutilo FDA svolat panel odborníků, aby přehodnotil posouzení rizik. Tato otázka je dále diskutována níže.

Dne 4. srpna 2009 FDA poprvé rozhodla, že zubní amalgám by měl být zařazen do třídy II FDA. Jménem IAOMT a dalších navrhovatelů a v reakci na toto rozhodnutí jsem já, advokát James Love, připravil občanskou petici pro FDA (spisová značka občanské petice FDA-2009-P-0357, 25. července 2009) s žádostí o administrativní nápravu, která zahrnovala následující: ukončení používání rtuťových amalgámových výplní u následujících skupin osob: malé děti, ženy a zejména ženy v plodném věku, pacienti s oslabenou funkcí ledvin, imunity a neurologického systému, osoby přecitlivělé na rtuť, osoby s pozitivním testem na apolipoprotein E4 nebo koproporfyrinogen oxidázu (CPOX4) a další osoby v rámci citlivých subpopulací popsaných v petici. Argumentoval jsem, že „ani kontroly třídy II, ani speciální kontroly [nemohou] dosáhnout přiměřené záruky bezpečnosti pro všechny sektory naší populace. Přiměřené záruky bezpečnosti [lze] dosáhnout pouze zrušením používání zubního amalgámu nebo jeho zařazením do třídy III.“ [FDA poskytla 21. ledna 2010 prozatímní odpověď na tuto petici, která však nemá žádnou věcnou hodnotu.]

V reakci na tyto a další petice uspořádal FDA v prosinci 2010 slyšení před vědeckým poradním panelem. FDA pověřil tým odborníků, aby prozkoumali expozici rtuti a rizika spojená s používáním zubního amalgámu. Na základě nejkonzervativnějšího měření byl učiněn závěr, že více než 67 milionů Američanů překračuje maximální dávku stanovenou Agenturou pro ochranu životního prostředí USA (EPA), která je považována za bezpečnou. Zjištění byla použita jako ústřední bod při přezkumu expertní skupiny FDA. Vedoucí vědec Dr. Richardson uvedl: „Podíl americké populace, u které se předpokládá, že překročí maximální bezpečnou dávku rtuťových par stanovenou americkou Agenturou pro ochranu životního prostředí (EPA) v důsledku zubního amalgámu, je vysoký a pro jiné zdroje expozice by nebyl regulován ani povolen.“ Samotný FDA pověřil Dr. Richardsona, aby informoval o regulaci, a přesto se rozhodl nekonat.

Jako autor tří petic a právní zástupce IAOMT jsem dostal časový blok k projednání tohoto vědeckého poradního panelu, který byl většinou přidělen vědcům se znalostí daného tématu. Na závěr těchto slyšení Jeffrey Shuren, MD, JD, vedoucí Centra pro přístroje a radiologické zdraví FDA, ujistil přítomné, že rozhodnutí FDA o těchto peticích bude vydáno do konce roku 2011.

Do konce roku 2011 nebyla FDA poskytnuta žádná odpověď. Do roku 2014 se ti, kteří se podíleli na peticích FDA a následných slyšeních, vzdali naděje na jakoukoli odpověď. Dozvěděli jsme se, že Vědecký poradní panel soukromě doporučil FDA, která ve zprávě s futuristickým datem „XX. ledna 2012“ uvedla, aby „zvážila varování před používáním zubního amalgámu u těhotných žen, malých dětí a osob s dysfunkcí ledvin, neurologickým postižením nebo alergií na rtuť a další složky zubních amalgámových výplní“. FDA ve zprávě rovněž uvádí: „K výplni kazů však lze použít i alternativní materiály, jako jsou kompozitní pryskyřice, které rtuť neobsahují.“ FDA se domnívá, že tyto alternativní materiály by měly být nejlépe nabízeny jako první linie restaurativní péče s minimalizací použití amalgámu.“ (Viz Dodatek II)

Úředníci FDA tiše oznámili, že její mateřská agentura, Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb („HHS“), diskrétně zrušila kontrolu FDA nad touto problematikou.

Celostátně uznávané noviny McClatchy DC News výše uvedené aktivity podrobně popsaly a zahrnuly i potlačenou zprávu z 21. července 2015 (Dodatky IV si V). Reportér Greg Gordon si byl vědom bezpečnostní komunikace Vědeckého poradního panelu pro FDA a také rozhodnutí HHS tuto komunikaci utajit. Pan Gordon uvádí: „Návrh a jeho tajné zamítnutí po analýze nákladů a přínosů provedené úředníky Ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb postavily Obamovu administrativu do nepříjemné situace, kdy po více než tři roky utajuje bezpečnostní komunikaci, která by mohla ovlivnit miliony Američanů.“

Jménem IAOMT a dalších jsem získal soudní příkaz, kterým jsem FDA zavázal k odpovědi na petici. V březnu 2014 jsem podal žalobu u amerického okresního soudu pro District of Columbia, abych si takovou odpověď vynutil. Krátce poté FDA souhlasil s přípravou odpovědi. Odpověď ze dne 27. ledna 2015, kterou předložila a podepsala Leslie Kuxová, zástupkyně komisaře pro politiku, petici zamítla. FDA odmítla jakkoli smysluplně omezit používání zubního amalgámu, nezařadila rtuťové výplně do třídy III a nezpřístupnila veřejnosti smysluplné a relevantní informace, aby se zubní pacienti mohli skutečně informovaně rozhodovat. Navíc neomezila používání zubních amalgámů u žádné z citlivých subpopulací, které identifikoval Vědecký poradní panel z roku 2010. Odpověď se zaměřila na nesprávnou kritiku vědy, která byla v petici prezentována, nesprávně a neúplně citovala vědecké studie na podporu postoje FDA a prokázala malou znalost důležitosti hodnocení rizik.

Paní Kuxová na straně 1 dokonce uvedla: „Ústřední otázkou při posuzování rizika zubního amalgámu je, zda jsou hladiny rtuťových par uvolňovaných ze zubního amalgámu škodlivé nebo zda jsou spojeny s nepříznivými účinky na zdraví, a pokud ano, do jaké míry.“ (Viz Příloha VI, Reakce FDA a Příloha VII (Přijetí FDA) Je známo, že elementární rtuť, druh rtuti, který se „uvolňuje“ z amalgámových výplní 24 hodin denně, je neurotoxin, a proto EPA a ASTDR stanovily limity REL, které lze u jedinců s amalgámovými výplněmi snadno překročit (podrobněji popsáno později), a to je „ústřední otázka“ – Překračují Američané s amalgámovými výplněmi tyto limity denně, což může vést k letům expozice tomuto neurotoxinu? Váha důkazů je vysoká, jak bude prezentováno. Očekávání FDA, že jsou nutné prospektivní randomizované kontrolované studie, které by prokázaly definitivní důkazy, je však špatně koncipované, protože takové studie by byly neetické a tyto typy studií nebyly financovány federální vládou. Možnosti financování neexistují*, a to ani přes opakovaná prohlášení FDA v odpovědi Leslie Kuxové, že „k dispozici jsou pouze omezené až žádné klinické informace o dlouhodobých zdravotních výsledcích“ a „je nutný další výzkum“.

Leslie Kux z FDA ve své odpovědi z roku 2015 ohledně amalgámových výplní rovněž uvádí: „Mají širokou škálu použitelnosti v klinických situacích, snadno se používají a jsou relativně necitlivé na změny v technice manipulace a podmínky v ústní dutině. Poskytují také vysokou pevnost, trvanlivost a okrajovou integritu – vlastnosti, které mohou pomoci předcházet opakovanému kazu.“ Pokud by tato tvrzení někdy byla pravdivá, dnes už neplatí. Existuje mnoho důkazů jasně ukazujících nadřazenost kompozitních výplní oproti amalgámovým. Viz Dodatek II.

Leslie Kux z FDA představuje původní studii Casa Pia Children, která byla ostře kritizována jako „ta“ studie, na níž FDA zakládá své konečné pravidlo o bezpečnosti amalgámu u dětí. Viz Příloha VIII pro shrnutí kritiky a nových zjištění týkajících se studie Casa Pia. Zkresluje vědecké poznatky, zlehčuje nedostatky ve vědeckých poznatcích, které podporují postoj FDA, a uvádí nesmyslné závěry, jako například tento, když popisuje studii Barreguarda a kol. z roku 2008: „V nové anglické studii…“ Skupiny dětí měly ve věku 6-8 let amalgámové nebo kompozitní výplně a byly sledovány po dobu 5 let. Výsledky ukázaly, že ačkoli hladiny mikroalbuminurie [biomarker poškození ledvinových glomerulů] byly vyšší ve skupině léčené amalgámem, hladiny tří dalších biomarkerů poškození ledvin se mezi skupinami s amalgámem a kompozitními výplněmi nelišily.“ Máme snad prostě ignorovat, že jeden biomarker poškození ledvin byl u dětí s amalgámem zvýšený, protože jiné biomarkery zvýšené nebyly?

Leslie Kux z FDA ve své odpovědi z roku 2015 opakovaně uvádí, že „FDA se také domnívá, že i když pacienti s amalgámem a četnými povrchy vyplněnými amalgámem mohou být vystaveni denním dávkám rtuťových par nad dostupné limity referenčního příjmu (REL), samo o sobě to nutně neznamená, že se objeví nepříznivé účinky na zdraví způsobené zubním amalgámem.“ Tato prohlášení jasně objasňují, že Leslie Kux a FDA se rozhodli ignorovat podstatu toho, proč jsou REL stanoveny, proč jsou důležité a proč je nutné je dodržovat. Například v Integrovaném informačním systému o rizicích (IRIS) EPA v části Rtuť, elementární; CASRN 7439-97-6 lze nalézt následující informace, které vysvětlují, proč a jak jsou tyto limity odvozeny: „Referenční inhalační koncentrace (RfC) ... je založena na předpokladu, že existují prahové hodnoty pro určité toxické účinky, jako je buněčná nekróza. Inhalační RfC zohledňuje toxické účinky jak na dýchací systém (vstupní portál), tak na účinky periferní k dýchacímu systému (extrarespirační účinky). Vyjadřuje se v jednotkách mg/m².“³Obecně je RfC odhad (s nejistotou v rozsahu možná řádu) denní inhalační expozice lidské populace (včetně citlivých podskupin), u které je pravděpodobné, že nebude během života představovat znatelné riziko škodlivých účinků. Inhalační RfC byly odvozeny podle dokumentu Interim Methods for Development of Inhalation Referenční Doses (EPA/600/8-88/066F, srpen 1989) a následně podle Methods for Derivation of Inhalation Referenční Koncentrace a Aplikace Inhalační Dozimetrie (EPA/600/8-90/066F, říjen 1994). Tato IRIS pro rtuť byla odvozena a je podpořena řadou vědeckých studií. – to vše se FDA rozhodla ignorovat.

V květnu roku 2019 si FDA vyžádala od americké veřejnosti podněty ke zdravotnickým prostředkům, včetně amalgámu, aby informovala o jejich regulačním rozhodování. Z 278 komentářů, které FDA obdržela k zdravotnickým prostředkům, se 244 týkalo amalgámu. Ani jeden z nich neschvaloval používání amalgámu a většina požadovala zákaz nebo uváděla důvody, proč by měl být zákaz zaveden. Mluvili o osobních zkušenostech s amalgámem. Mluvili o nemoci. Mluvili o letech svých životů, někdy i o celých životech, zničených kvůli nemoci způsobené amalgámovými výplněmi.

V listopadu 2019 se konalo další setkání FDA, jehož cílem bylo poradit FDA ve vědeckých otázkách týkajících se kovových implantátů. Celý den dvoudenního setkání byl věnován diskusi o zubních amalgámových výplních. Před setkáním připravila FDA pro sebe a expertní panel 186stránkový dokument věnovaný amalgámu s názvem Epidemiologické důkazy o nepříznivých účincích na zdraví hlášených v souvislosti s rtutí ze zubního amalgámu: Systematická literatura (2010 – současnost)Dokument představil studie provedené od zasedání FDA v roce 2009 a závěry, které FDA v této souvislosti vyvodila. Je zajímavé, že v dokumentu nebyla uvedena studie prokazující alarmující souvislost mezi perinatálním úmrtím a expozicí zubnímu amalgámu během těhotenství. (Viz Dodatek X, FDA opomenutí tohoto a dalších opomenutí) Jiná studie, která byla z dokumentu vynechána, porovnávala zdravotní stav 600 zubařů se skupinou nezubářů, přičemž kontrolovala důležité proměnné. Srovnání bylo provedeno na základě jejich užívání léků. Studie zjistila, že zubaři užívali výrazně více léků než nezubářů, a to na mnoho onemocnění, včetně neurologických a kardiovaskulárních. Úplný popis této a dalších epidemiologických studií provedených od roku 2019 je uveden v dodatku XI.

V souhrnu zprávy z roku 2019 FDA dospěla k závěru, že „…současné důkazy nejsou dostatečné k podpoře kauzální souvislosti mezi rtutí ze zubního amalgámu a hlášenými nepříznivými účinky na zdraví. To je v souladu s hodnoceními jiných vědeckých organizací, jako je nedávná zpráva SCENIHR (2015, Evropská unie), která dospěla k závěru, že zubní amalgám nepředstavuje zdravotní riziko pro běžnou populaci…“ Toto hodnocení SCENIHR, citované FDA, již není pravdivé (viz Dodatek XII). FDA proto musí vzít v úvahu a respektovat skutečnost, že SCENIHR nyní uznává nebezpečí rtuti a amalgámové výplně jsou zakázány v celé Evropské unii a mnoha dalších zemích (viz Dodatek XIII).

Před tímto listopadovým zasedáním FDA v roce 2019 bylo obdrženo čtyři sta šedesát tři veřejných komentářů; mnoho z nich předložili vědci, mnoho lidé trpící otravou rtutí. Schůze se zúčastnili a vystoupili jednotlivci a členové zájmových skupin. Většina komentářů týkajících se amalgámu a všichni řečníci o amalgámu, s výjimkou zástupce ADA, se dožadovali zavedení regulace používání amalgámu. Bez ohledu na 186stránkový dokument, který jasně uváděl, že FDA se nehodlá od svého předchozího postoje k amalgámu odchýlit, se na konci zasedání většina členů expertního panelu shodla na tom, že rtuťové amalgámové výplně mají svůj vrchol za sebou. Jeden z členů panelu, Dr. Jason Connor, uvedl: „Pokud by se dnes na trhu objevil produkt vyrobený z materiálu, který je z 50 % vysoce toxický, a my bychom ho používali převážně u znevýhodněných skupin obyvatelstva, nepořádali bychom schůzku. FDA by ho neschválila.“

Panel expertů se obecně shodl na tom, že je třeba pokročit s nějakou formou regulace amalgámu. Předseda FDA, Dr. Raj Rao, tuto skutečnost ignoroval. Mezi několika svými komentáři, v nichž uvedl, že nemáme dostatek důkazů k tomu, abychom tvrdili, že amalgám není bezpečný (a s tím členové panelu nesouhlasili), dokonce uvedl, že „[možná] by oznámení FDA ohledně hladin rtuti v rybách mohla být přehodnocena tak, aby obsahovala komplexnější informace o celkových potenciálních účincích rtuti z ryb, ze zubních amalgámů a na životní prostředí obecně. To by mohlo být něco, co by se mělo prozkoumat.“ Odkaz na videozáznam schůze již není veřejně dostupný, ale FDA k němu jistě má přístup ve svém archivu. Prohlášení Dr. Raa lze nalézt 2. den, 6:27.

Proč by se FDA obtěžovala s uspořádáním tohoto monumentálního setkání a zváním prestižních odborníků, aby se zapojili do panelu, pokud chtěla zůstat věrná svému původnímu postoji? Možná, že setkání FDA bylo iniciováno třetím zasedáním Minamatské úmluvy o rtuti, které se mělo konat necelé dva týdny po zasedání FDA. Jedním z účelů zasedání Minamatské úmluvy bylo zvážit, zda by se dříve dohodnuté celosvětové postupné omezování amalgámu mělo přepracovat na úplné vyřazení.

Setkání Minamatské úmluvy s největší pravděpodobností podnítilo komentář Americké stomatologické asociace (ADA), který byl zveřejněn pouhý měsíc předtím. Obecné shrnutí komentáře ADA, zveřejněného v říjnu 2019, spočívá v tom, že by bylo velmi špatné zakázat používání amalgámu. Mezi několika důvody, proč by postupné ukončení používání amalgámových výplní bylo „předčasné a kontraproduktivní“, autoři uvádějí, že „lepší alternativy [k amalgámovým výplním] se do veřejného sektoru nedostaly“. To je nepravdivé tvrzení (viz Dodatek II). Autoři také naznačují, že kompozitní výplně jsou pro zubaře příliš těžké na aplikaci. Pokud je to pravda, aniž by k tomu byli nuceni, proč více než 50 % všech amerických zubařů již amalgám nepoužívá? Podle průzkumu prováděného v průběhu 10 let před lety, a ačkoli se to v jednotlivých státech liší, více než polovina všech zubních lékařů v USA amalgámové výplně neaplikuje. Liší se to také podle lokality, takže zubaři ve venkovských oblastech používají nejvíce amalgámu a zubaři v příměstských oblastech nejméně. Nedávnější studie tato zjištění potvrdila. Pokud přibližně polovina všech zubařů v USA NEPOUŽÍVÁ amalgámové výplně, které jsou levnější a snadněji aplikovatelnou alternativou a vedou k většímu zisku pro zubaře, co vědí, co druhá polovina se raději ignoruje? Měli bychom předpokládat, že mají více dovedností než 50 %, kteří ho stále používají? Máme předpokládat, že evropští zubaři jsou zkušenější než američtí? Protože zubní amalgám je zakázán v celé EU a mnoha dalších zemích (viz Dodatek XIII). S největší pravděpodobností každý, kdo čte tento dokument, jde k zubaři, který nepoužívá amalgám. Koneckonců, nechceme to pro každého?

Konečně, 24. září 2020, FDA zveřejnil „doporučení“ na svých webových stránkách aby se výplňový materiál na bázi rtuti amalgámu nepoužil u určitých skupin lidí, u kterých může být vyšší riziko potenciálních nepříznivých zdravotních účinků způsobených expozicí rtuti z amalgámu. Mezi tyto skupiny patří:

• Těhotné ženy a jejich vyvíjející se plody;
• Ženy, které plánují otěhotnět;
• Kojící ženy a jejich novorozenci a kojenci;
• Děti, zejména ty mladší šesti let;
• Lidé s již existujícím neurologickým onemocněním;
• Lidé s poruchou funkce ledvin; a
• Lidé se známou zvýšenou citlivostí (alergií) na rtuť nebo jiné složky zubního amalgámu.

Všimněte si, že popsané náchylné subpopulace jsou prakticky identické se subpopulacemi popsanými Vědeckým poradním panelem z roku 2010 a velmi podobné subpopulacím, pro které jsem v roce 2009 žádala o ochranu v mé petici. V dodatku XIV se uvádí, že 85 % občanů USA, tedy 295,205,000 XNUMX XNUMX milionů lidí, spadá do těchto kategorií a je jim podle FDA ohroženo používáním amalgámových výplní.

Po zveřejnění nového postoje FDA k amalgámovým výplním vydaly IAOMT a ADA tiskové zprávy, které vyjadřovaly jejich příslušné postoje k současnému postoji FDA k amalgámu. IAOMT i nadále vyzývala k vyloučení používání tohoto materiálu. ADA zdůraznila, že „v doporučení FDA nebyly uvedeny žádné nové vědecké důkazy“. I když to může být pravda, zdá se, že ADA nechápe celou historii regulace tohoto materiálu ze strany FDA. Jak je popsáno výše, Vědecký poradní panel z roku 2010 identifikoval subpopulace, které potřebují ochranu, na základě publikovaných vědeckých poznatků. před tato slyšení. Nebylo nutné vytvářet nové vědecké poznatky, které by ospravedlnily změnu postoje FDA; ten již existoval. Zůstává nejasné, proč se FDA v roce 2020 rozhodla přijmout deset let starý postoj vědeckého poradního panelu.

Bez ohledu na historii svědčící o vyhýbání se povinnosti chránit občany USA doufáme, že FDA dodrží svůj slib, který zopakovala paní Kuxová: „…že agentura bude i nadále vyhodnocovat literaturu o zubním amalgámu a jakékoli další nové informace, které obdrží s ohledem na doporučení panelu z roku 2010, a v případě potřeby podnikne další kroky v souvislosti se zubním amalgámem.“

Kromě vědeckých poznatků, které byly prezentovány v petici z roku 2009 a které byly dříve kritizovány FDA v reakci Leslie Kuxové, jsme zde zahrnuli Dodatek I Více než 150 nedávných studií jasně popisuje účinky rtuťového amalgámu na různé sledované parametry a u různých onemocnění. Některé z novějších epidemiologických studií uvedených v tabulce jsou podrobněji popsány v Dodatek XI, prokazující neurotoxicitu sítnice související s amalgámem, perinatální úmrtí související s expozicí amalgámovým plombám během těhotenství, zvýšený počet neuropsychiatrických a kardiovaskulárních poruch u zubních lékařů a souvislosti mezi amalgámem a incidencí astmatu a artritidy.

Zahrnuli jsme také Dodatek XV který popisuje studie DNA/RNA, které nebyly zahrnuty ve zprávě FDA z roku 2019. Je dobře známo, že změny v DNA/RNA mohou vést ke genetickým poruchám, vývojovým problémům a zvyšovat riziko rakoviny a dalších onemocnění. Od roku 2019 se v této oblasti rozsáhle rozvíjí výzkum.

D. Odůvodnění:

Dne 28. července 2009 FDA oznámila, že poprvé klasifikuje zubní amalgám do třídy II bez nutnosti jakýchkoli významných speciálních kontrol. Konečné pravidlo FDA k této otázce bylo zveřejněno 4. srpna 2009. FDA rovněž zveřejnila dodatek na podporu svého konečného pravidla, kde FDA vysvětlila své pokusy řešit doporučení společných panelů, které se sešly v září 2006 a odmítly závěry v Bílé knize FDA o amalgámových výplních.

Aby byla chráněna americká veřejnost, musí být podle 21 USC § 360f zakázány zubní výplně z rtuťového amalgámu. Na rozdíl od jiných zdravotnických produktů na bázi rtuti, které byly staženy z trhu, zůstává amalgám na trhu v souladu se zastaralými a nedostatečnými „Pokyny pro zvláštní kontroly třídy II“ Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA).

FDA tvrdí, že pokyny zajišťují bezpečnost a účinnost, přesto ignorují známá zdravotní rizika a spoléhají se na zastaralá data. Dokument postrádá transparentnost – uvádí nepodložená tvrzení o expozici rtuti u dětí a kojených dětí. A co je nejdůležitější, FDA tento dokument o zvláštních kontrolách použila k dezinterpretaci „doktríny naučeného zprostředkovatele“.

Jako příklad zastaralosti pokynů pro zvláštní kontroly uvádí FDA vědecký přehled HHS 1993 na podporu tvrzení: „Ukázalo se, že dentální amalgám je účinný výplňový materiál, který má výhody z hlediska pevnosti, okrajové integrity, vhodnosti pro velké okluzální plochy a trvanlivosti.“ Pokud tomu tak tehdy nebylo, pak o více než třicet let později existuje více než dostatek důkazů k vyvrácení tohoto tvrzení (viz Dodatek II).

Jako příklad vágnosti pokynů pro zvláštní kontroly je uvedeno následující prohlášení, které má průmyslu poskytnout vodítko k informacím, které je třeba uvést na označování amalgámu: „S přihlédnutím k faktorům, jako je počet a velikost zubů a dýchací objemy a frekvence, FDA odhaduje, že odhadovaná denní dávka rtuti u dětí mladších šesti let s zubními amalgámy je nižší než odhadovaná denní dávka pro dospělé. Expozice dětí by proto byla nižší než ochranné úrovně expozice stanovené ATSDR a EPA.“ FDA toto prohlášení uvádí bez uvedení způsobu provedení výpočtů a jak ukážeme níže, FDA taková posouzení rizik neposkytla.

FDA rovněž uvádí, že překročení úrovní expozice rtuti, které by poskytovaly ochranu stanovenou ATSDR a EPA, „…nemusí nutně znamenat, že se objeví jakékoli nežádoucí účinky“. Je obtížné určit, zda se jedná pouze o vágní formulaci, nebo o dvojznačnou formulaci.

Jako příklad popírání nepříznivých účinků amalgámu na zdraví ze strany FDA uvádí: „Odhadovaná koncentrace rtuti v mateřském mléce, kterou lze připsat zubnímu amalgámu, je navíc o řád nižší než ochranná referenční dávka EPA pro orální expozici anorganické rtuti. FDA dospěla k závěru, že stávající údaje podporují zjištění, že kojenci nejsou ohroženi nepříznivými účinky na zdraví z mateřského mléka žen vystavených výparům rtuti ze zubního amalgámu.“ Existují však jasné důkazy o tom, že kojenci jsou ohroženi (viz Dodatek I, Perinatální, těhotenské a reprodukční kategorie). FDA nejenže popírá známá rizika zubního amalgámu pro kojence kojících žen, ale také je poskytována bez jakéhokoli odkazu na to, jak FDA k tomuto závěru dospěla – jinými slovy, toto posouzení rizik neprovedla.

FDA dále podkopává bezpečnost nesprávným použitím doktrína učeného zprostředkovatele. V zamítnutí naší petice z roku 2009 a opětovně v reakci na spisy č. FDA: FDA-2015-P-3876, FDA-2016-P-1303, FDA-2016-P-3674 a FDA-2017-P-2233, které předložil Charles G. Brown (viz Dodatky VI si XVI), agentura uvedla, že zubaři nemusí informovat pacienty o rizicích amalgámu, protože jednají jako učení zprostředkovatelé. To je v rozporu s doktrínou, která ukládá poskytovatelům zdravotní péče povinnost informovat pacienty o známých rizicích. Všudypřítomný přístup FDA, trvající nejméně 7 let (2009–2015), přesouvá odpovědnost na zubaře a chrání tak zubní lékařství.

Pokyny zejména doporučují, aby průmysl poskytoval označení, jako například: VAROVÁNÍ: OBSAHUJE RTUŤ. Může být škodlivý při vdechování par. FDA přesto tvrdí, že pacienti nemusí být informováni – přestože jsou oběťmi 24hodinové expozice rtuťovým parám. Toto nepožadování informovaného souhlasu narušuje veřejnou důvěru a bezpečnost pacientů. Současná zvláštní kontrolní opatření proto nejsou dostatečná a rtuťový amalgám musí být zakázán.

Druhou alternativou je jejich okamžité zařazení do třídy III [12 USC § 360c]. Rtuťové dezinfekční prostředky na rány, diuretika, teploměry, vakcíny, baterie a veterinární látky byly z bezpečnostních důvodů vyřazeny, a přesto se rtuťové amalgámy stále vkládají do úst, kde pronikají do těla, zejména do mozku, jater a ledvin. Neexistuje žádný zázrak, který by učinil zubní rtuť bezpečnější než tyto zastaralé produkty minulosti. V této době, kdy je veřejnosti doporučováno, aby se obávala expozice rtuti prostřednictvím konzumace ryb a dalších potravin, by FDA měla zakázat rtuťové plomby jako hlavní zdroj expozice rtuti u běžné populace.

V konečném pravidle FDA existuje několik zjevných nedostatků, a to:

• Konečné pravidlo FDA o klasifikaci zubního amalgámu je založeno na povrchním a nedostatečném přehledu literatury.
• Odhadovaná expozice rtuťovým výparům ze zubního amalgámu je neúplná, špatně sestavená, špatně koncipovaná, neobhajitelná a nepřesná.
• Efektivní a obhajitelné posouzení rizik pro rtuťové pary je v souladu s EPA (2004, 1998, 1994) a Národní akademií věd (NAC, 2008).
• FDA nevyužívá metodickou analýzu „váhy důkazů“ toxikologické literatury.
• FDA nenabízí žádnou podrobnou kvantitativní analýzu své toxikologické databáze, která by vedla ke stanovení obhajitelné regulační referenční úrovně expozice.
• FDA nepoužívá metodickou, transparentní a obhajitelnou kvantifikaci expozice pro srovnání s referenční úrovní expozice.
• FDA se nijak obhajitelně nepokouší porovnat celou škálu expozic rtuti u celé populace USA s amalgámem s regulačními referenčními úrovněmi expozice navrženými a zamýšlenými k ochraně široké populace.
• FDA zohledňuje pouze expozice připisované maximálně deseti vyplněným povrchům a pouze u dospělých, ale mylně předpokládá, že to platí i pro děti od šesti let.
• FDA ignoruje děti mladší šesti let, ale děti již od tří let dostávají amalgámové výplně.
• FDA ignoruje osoby s více než deseti amalgámovými povrchy, ale dospělí mají často až dvacet pět (a možná i více) amalgámem vyplněných povrchů na zubech.
• FDA se nijak nepokouší určit počet ani procento Američanů vyloučených z hodnocení rizik.
• FDA opomíjí kvantifikaci celého rozsahu expozice rtuti v celé populaci ve všech relevantních věkových skupinách.
• FDA opomíjí kvantifikaci podílu populace s amalgámem, který překračuje referenční koncentraci (RfC) Agentury pro ochranu životního prostředí (EPA) a minimální úroveň rizika (MRL) Agentury pro toxické látky a registr nemocí (ATSDR), což jsou dvě referenční úrovně expozice, které údajně poskytují ochranu zdraví běžné populaci, která není vystavena amalgámu v práci.
• FDA kvantfikuje expozici u dětí mladších šesti let, což je věková skupina považovaná za nejzranitelnější vůči expozici a nežádoucím účinkům a populační skupina, která dostává amalgámové výplně.
• Mnoho výpočtů FDA v konečném znění pravidla je chybných, částečně kvůli neopatrnému spoléhání se na zastaralé nebo neautoritativní zdroje informací.
• FDA používá pro předpokládanou rychlost vdechování nespolehlivé hodnoty; FDA se spoléhá na RfC EPA, ale nevysvětlitelně neuznává EPA (1997; 2008) jako nejautoritativnější zdroj informací o rychlosti vdechování u lidí na národní i mezinárodní úrovni.
• Dávka související s RfC a dávka související s MRL nejsou správně extrapolovány pro použití u dětí. Tyto dávky by měly být odvozeny pouze pro dospělé, což je věková skupina studovaná v rámci studií týkajících se povolání, na nichž jsou RfC a MRL založeny.
• FDA neupravuje inhalační dávku s ohledem na 80% absorpci rtuťových par v plicích.
• FDA nedokáže standardizovat vnitřní dávky spojené s RfC a MRL (a dávky z amalgámu) s tělesnou hmotností kvůli velkému rozdílu v tělesné hmotnosti v různých věkových skupinách, které jsou zvažovány.
• Na rozdíl od prohlášení FDA Kritéria WHO pro environmentální zdraví č. 118 (WHO 1991) „[nenalezla] že v USA byly odhadovány hodnoty obecně v rozmezí 1–5 µgl/den. dospělá populace“Spíše WHO (1991) dospěla k závěru, že „…„[od]hadovaný průměrný denní příjem a retence“ z dentálního amalgámu byl 3.8–21 (3–17) μg/den (hodnoty v závorkách představují zadrženou (absorbovanou) dávku (WHO, 1991, tabulka 2).
• Na rozdíl od tvrzení FDA WHO (2003) nedošla k závěru, že „[n]ejvyšší odhad, který WHO uvádí, je dávka 12 µg/den pro osoby středního věku s přibližně 30 amalgámovými povrchy (odkaz 22)“. V shrnutí dokumentu (WHO 2003) WHO jasně uvádí, že „dentální amalgám představuje potenciálně významný zdroj expozice elementární rtuti, přičemž odhady denního příjmu z amalgámových výplní se pohybují v rozmezí od 1 do 27 µg/den.“
• Mějte na paměti, že zuby mají až 5 povrchů; každý povrchový kryt představuje „jednu výplň“. Jeden zub tedy může mít až 5 amalgámových výplní.

Na základě metody FDA pro odhad expozice rtuti ze zubního amalgámu a za předpokladu, že je RfC odvozen správně, je počet výplní potřebných k překročení RfC:

• Dítě 3-6 let – 2 výplně
• Dítě 6-11 let – 2 výplně
• Dospívající 12-19 let - 3 výplně
• Dospělí – 7 náplní

Na základě metody FDA pro odhad expozice rtuti z amalgámu a za předpokladu správného odvození MRL je počet výplní, které vedou k překročení MRL, následující:

• Dítě 3-6 let – 2 výplně
• Dítě 6-11 let – 2 výplně
• Dospívající 12-19 let - 4 výplně
• Dospělí – 5 náplní

FDA nedostatečně kvantfikovala expozici rtuti u následujících Američanů, nebo ji zcela opomenula zohlednit:

• 428,000 260,000 amerických batolat ve věku tří a čtyř let, která mají zuby vyplněné amalgámem, a 61,000 XNUMX z těchto batolat by překročilo dávku rtuti z amalgámových plomb ekvivalentní limitu reziduí (MRL), a XNUMX XNUMX batolat by překročilo dávku rtuti ekvivalentní limitu RfC.
• 11,386,000 5,909,000 3,205,000 amerických dětí ve věku od pěti do jedenácti let, které mohou mít zuby vyplněné amalgámem, a které nesou jeden až šestnáct zubů vyplněných amalgámem. Z těchto dětí by XNUMX XNUMX XNUMX překročilo dávku rtuti z amalgámových výplní ekvivalentní limitu reziduí (MRL), zatímco XNUMX XNUMX XNUMX by překročilo dávku ekvivalentní RfC pro rtuťové výplně.
• 19,856,000 6,378,000 2,965,000 amerických teenagerů ve věku od dvanácti do devatenácti let, kteří mohou mít jeden až dvacet dva plombovaných zubů, u nichž FDA považovala za zbytečné kvantifikovat jejich přesnou expozici rtuti ze zubního amalgámu. Z těchto teenagerů by XNUMX XNUMX XNUMX překročilo dávku rtuti z amalgámových plomb ekvivalentní limitu reziduí (MRL), zatímco XNUMX XNUMX XNUMX by překročilo dávku rtuti ekvivalentní limitu RfC. Také v této věkové skupině by téměř tři miliony měly více než deset plombovaných zubů; více než počet zubů s amalgámovou výplní (a s nimi spojená dávka a potenciální účinky na zdraví), které FDA vůbec zvažovala ve svém konečném pravidle.
• Až 118 milionů dospělých Američanů může mít jeden až dvacet pět zubů obsahujících amalgám. Z nich by 43,550,000 21,682,000 44 překročilo dávku rtuti ekvivalentní MRL z amalgámových výplní, zatímco XNUMX XNUMX XNUMX by překročilo dávku ekvivalentní RfC pro rtuť. Také v této věkové skupině by téměř XNUMX milionů mělo více než deset plombovaných zubů; více než počet zubů s amalgámovou výplní (a s nimi spojená dávka a potenciální účinky na zdraví), které FDA vůbec zvážila ve svém konečném pravidle.
• Celkem je z pohledu mladých věkových skupin ignorovaných v konečném pravidle FDA a osob s více než deseti plombovanými zuby, které FDA rovněž ignoruje, vyloučeno přibližně 48 milionů Američanů.

FDA neuznala ani nenapravila nedostatečnost a neplatnost doporučení EPA nebo maximálního limitu reziduí pro toxické látky (ATSDR):

• Agentura EPA kategorizuje rtuťové páry jako neurotoxin, ale RfC dosud nebyl revidován a aktualizován tak, aby odpovídal pokynům EPA (1998) k hodnocení neurotoxinů ani pokynům Národní akademie věd (NAS 2008).
• Agentura EPA již v roce 2002 uznala, že je k dispozici významná nová literatura o toxicitě rtuťových par; FDA nemůže řádně citovat absenci kroků EPA k revizi RfC a řešení nové literatury jako „důkaz“ nedostatku nových a významných studií.
• Jak uvádí FDA, recenze EPA (1995) a ATSDR (1999) nejsou nedávné; RfC EPA necituje žádnou literaturu po roce 1995, která je nyní asi třicet let stará. Je zajímavé, že do toxikologického profilu ATSDR ohledně rtuti bylo přidáno několik novějších citací, ale jen několik z nich, a to pouze ty, které podporují amalgám jako bezpečný dentální materiál. V nejnovějších informacích je uvedena tabulka, která ukazuje několik financovaných studií, jejichž cílem je studovat bezpečnost rtuti a/nebo amalgámů. Zdá se, že žádná z těchto financovaných studií není aktivní.
• FDA tvrdí, že do července 2009 přezkoumala relevantní literaturu, ale nepodařilo se jí najít Health Canada (2006), Richardson et al. (2009), Ratcliffe et al. (1996), mezi mnoha dalšími relevantními studiemi a zprávami, které jsou diskutovány níže.
• FDA neuznala, že studie pracovníků v závodech na výrobu chlorových alkalických kyselin, kde dochází k současné expozici rtuťovým parám a plynnému chloru, jsou neplatné pro stanovení referenčních úrovní expozice pro expozici rtuti mimo pracovní poměr.
• Rtuť byla ve velkém počtu recenzovaných studií identifikována jako pravděpodobná příčina rozšířenějších neurologických poruch, jako je Alzheimerova choroba, těžký autismus, roztroušená skleróza (RS), amyotrofická laterální skleróza (ALS) a Parkinsonova choroba (PD). Rtuť také způsobuje ztrátu sluchu, onemocnění parodontu, dysfunkci ledvin a alergie.
• FDA nevypracovala studii vlivů na životní prostředí, nebo alespoň posouzení vlivů na životní prostředí, čímž porušila zákon o národní ochraně životního prostředí.

1. Úvod

Konečné rozhodnutí FDA ohledně amalgámu je založeno na povrchním přehledu literatury o zdravotních účincích rtuťových par a odhadech expozice rtuťovým parám ze zubního amalgámu, které jsou neúplné, špatně sestavené, špatně koncipované a nepřesné. Ačkoli dokumentace údajně představuje „hodnocení rizik“, nic takového není. Efektivní a obhajitelné hodnocení rizik je v souladu se standardy praxe schválenými a dodržovanými profesionální komunitou v oblasti hodnocení rizik. Tyto standardy praxe byly dobře prezentovány a výslovně zdokumentovány americkou Agenturou pro ochranu životního prostředí (EPA) (2004, 1998, 1994) a americkou Národní akademií věd (NAC, 2008). Tyto standardy praxe vyžadují: 1) metodickou analýzu „váhy důkazů“ toxikologické literatury; 2) podrobnou kvantitativní analýzu této toxikologické databáze s cílem stanovit obhajitelnou regulační referenční úroveň expozice; a 3) metodickou, transparentní a obhajitelnou kvantifikaci expozice pro srovnání s touto referenční úrovní expozice. Všechny tyto tři kritické kroky v konečném pravidle FDA chybí.

2. Co je obhajitelné posouzení regulačních rizik?

Efektivní a obhájitelné posouzení rizik zubního amalgámu vyžaduje podrobnou kvantitativní analýzu expozice rtuťovým parám v běžné populaci. FDA se však zmiňuje pouze o průměrných nebo typických úrovních expozice s odkazem na datované (před rokem 1993) recenze, které samy citují pouze jiné, ještě starší recenze.

Typické a obhajitelné regulační posouzení rizik pro expozici chemickým látkám by kvantifikovalo tuto expozici v celé populaci, a zejména v „rozumně maximálně exponované“ části populace USA, nikoli pouze u nějaké nedefinované průměrné nebo typické osoby. K dosažení tohoto cíle jsou zapotřebí údaje o rozsahu (od minima do maxima) expozice této chemické látce u všech členů populace. Pokud jde o expozici rtuťovým výparům ze zubního amalgámu, FDA bohužel nekvantifikuje expozici u těch členů populace USA, kteří jsou maximálně exponováni – u těch, kteří mají na zubech až dvacet pět amalgámových plomb. FDA bere v úvahu pouze ty, kteří mají až deset amalgámových plomb.

Obhájitelné posouzení rizik dále zahrnuje všechny segmenty populace USA. FDA se však nikdy nepokusil kvantifikovat expozici rtuti u dětí mladších šesti let, a to i přes vědomí, že děti již od 3 let dostávají amalgámové výplně a v důsledku toho jsou vystaveny rtuťovým výparům z tohoto zdroje. Význam tohoto přehlédnutí je umocněn skutečností, že pokyny pro posouzení rizik pro neurotoxické látky, jako jsou rtuťové výpary (viz USEPA 1998), výslovně stanoví důležitost zvážení kojenců a malých dětí, u kterých bude neurotoxicita výrazná kvůli náchylnosti rostoucího a vyvíjejícího se mozku k účinkům neurotoxinů.

Aby kanadská vláda prokázala, že takové posouzení expozice je možné a proveditelné, byla ve svém posouzení rizik zubního amalgámu (Health Canada, 1995) otevřená a transparentní ohledně prevalence rtuťových výplní v kanadské populaci, přičemž dospělí mají až 25 plomb na zubech a děti mladší 3 let mají amalgámové výplně. Health Canada byla také explicitní v metodách použitých k odhadu expozice, a to až do té míry, že poskytla odhady expozice rtuťovým výparům na každou plochu, pro každou z pěti samostatných věkových skupin (tj. batolata, děti, dospívající, dospělí a senioři). Health Canada neopomenula stanovit expozici u osob s více než 10 výplněmi ani zohlednit děti mladší 6 let. Obě tyto úvahy byly FDA ve svém konečném pravidle vynechány.

3. Jaká je vhodná charakterizace rizika? (S jakými referenčními úrovněmi by se měly expozice porovnávat?)

Ačkoli se zdá, že FDA souhlasí s tím, že pro posouzení potenciálních rizik, které představuje amalgám, by měly být použity referenční koncentrace ve vzduchu odvozené pro ochranu běžné populace, která není vystavena amalgámu v práci (z konečného pravidla FDA: „Tyto referenční hodnoty... jsou považovány za chronické nebo celoživotní inhalační expozice, které nemají nepříznivé zdravotní následky a chrání lidské zdraví všech osob, včetně potenciálně citlivých populací, jako jsou děti prenatálně nebo postnatálně vystavené parám rtuti.“), Jediná srovnání, která FDA předkládá, se týkají účinků a úrovní expozice hlášených v pracovních studiích dospělých. Nebyl proveden žádný pokus o přesnou kvantifikaci expozice rtuťovým výparům v důsledku používání zubního amalgámu u běžné populace USA, ani o porovnání těchto úrovní expozice s referenční koncentrací ve vzduchu (RfC) publikovanou americkou Agenturou pro ochranu životního prostředí (EPA, 1995) nebo s minimální úrovní rizika (MRL) publikovanou ATSDR (1999), což jsou obě referenční úrovně stanovené pro ochranu běžné populace USA, která není rtuťovým výparům exponována v práci. Health Canada (1995) naproti tomu přímo porovnala expozici rtuťovým výparům ze zubního amalgámu s takovou referenční úrovní expozice, která byla konkrétně odvozena pro ochranu běžné populace.

4. Jak podrobná a přesná by měla být posouzení expozice?

Znepokojivá je nedostatečná přesnost, kterou FDA uvádí ohledně průměrné expozice rtuti ze zubního amalgámu, nemluvě o jejich naprosté neschopnosti spolehlivě kvantifikovat rozsah expozice, včetně osob s maximální expozicí a osob mladších šesti let. FDA nedokázala adekvátně kvantifikovat:

• plný rozsah expozice v celé populaci, ve všech relevantních věkových skupinách;

• podíl populace s amalgámem, který překračuje referenční limity US EPA a ATSDR MRL, dvě referenční úrovně expozice identifikované FDA jako poskytující ochranu zdraví běžné populace, která není vystavena amalgámu v práci;

• expozice u dětí mladších 6 let, což je věková skupina považovaná za nejzranitelnější vůči expozici a jejím účinkům a populační skupina, která dostává amalgámové výplně.

5. Dávky spojené s doporučeními EPA pro přípravu látek (RFC) a maximálním limitem reziduí (MRL) pro ATSDR v porovnání s nepřesně definovanými úrovněmi expozice FDA pro dospělé a děti od šesti let

a. Vnitřní dávky spojené s RfC a MRL

FDA se ve svém konečném pravidle pokouší převést RfC a MRL na absorbovanou dávku a nesprávně odhaduje následující vnitřní dávky:

Věková skupina	Příjem spojený s RfC (µg/den)	Příjem související s MRL (µg/den)
Dospělí	4.9	3.2
Děti do 5 let	2.3	1.5
Kojenci ve věku 1 roku	1.7	1.2

Při výpočtu těchto absorbovaných dávek se FDA dopouští pěti klíčových chyb.

• používá nespolehlivé hodnoty pro inhalační rychlost;
• neupravuje inhalované dávky pro 80% absorpci rtuťových par v plicích, což je míra absorpce uznaná jinde v konečném pravidle FDA;
• Nestandardizuje vnitřní dávky spojené s RfC a MRL (a dávky z amalgámu) s různými tělesnými hmotnostmi, aby zohlednila velké rozdíly v hmotnosti zjištěné v různých posuzovaných věkových skupinách.
• Dávka související s RfC a dávka související s MRL jsou odvozeny pouze pro dospělé, věkovou skupinu studovanou v rámci studií zaměřených na práci, na nichž jsou RfC a MRL založeny; a
• Dávka spojená s RfC a dávka spojená s MRL se odvozují, jako by všechny povrchy zubu měly stejnou velikost, a proto jsou všechny amalgámové výplně stejné velikosti. Ani jedno z toho není pravda. Zuby se výrazně liší velikostí (stolička vs. řezák) a mezi jednotlivci (dospělý muž vs. tříleté dítě), stejně jako rozsahem kazu a potřebným množstvím amalgámové výplně.

b. Rychlost vdechnutí a absorpce

Místo přístupu k nejautoritativnějším národním i mezinárodním údajům a informacím o inhalační rychlosti, které shromáždila a důkladně analyzovala americká Agentura pro ochranu životního prostředí (EPA) (1997; 2008), se FDA rozhodla odhadnout inhalační rychlosti pouze na základě dvou citací. Příručka expozičních faktorů americké Agentury pro ochranu životního prostředí (EPA 1997) shrnuje dvacet jedna klíčových a spolehlivých studií a určuje, že inhalační rychlost u dospělých je 13.25 m3/den pro muže a ženy dohromady. To je výrazně méně než nespolehlivý odhad FDA, který činí 16.2 m3/den.

FDA na straně 8 svého konečného pravidla uznává, že míra vdechované absorpce rtuťových par je 80 %, ale tento faktor nepoužívá ve svých výpočtech pro odvození absorbovaných dávek na základě RfC a MRL. Místo toho FDA předpokládá 100% absorpci vdechovaných rtuťových par. Tato chyba nesprávně zvyšuje povolenou dávku, než by měla být.

c. Standardizace s ohledem na tělesnou hmotnost

Aby bylo možné provést jakékoli srovnání předpokládané dávky rtuťových par podle FDA (1 až 5 µg na sedm až deset náplní) podle EPA RfC nebo ATSDR MRL (0.3 µg/m3 a 0.2 µg/m3) je nutné převést odhady expozice i referenční úrovně expozice na stejné jednotky. Za tímto účelem je nutné obojí převést na absorbované, hmotnostně standardizované dávky v jednotkách µg/kg tělesné hmotnosti/den.

Vnitřní dávka spojená s RfC EPA pro rtuťové páry (0.3 µg/m3) lze určit s ohledem na rychlost vdechování a tělesnou hmotnost u dospělých, což je populační skupina zkoumaná v epidemiologické studii na pracovišti, na níž byl RfC založen, a s úpravou na 80% absorpci. Podle americké Agentury pro ochranu životního prostředí (EPA) je průměrná rychlost vdechování u dospělých 13.25 m3/den (EPA, 1997; průměr mužů a žen) a průměrná tělesná hmotnost dospělých je 71.8 kg (EPA 1997; průměr mužů a žen). Za předpokladu, že je absorbováno 80 % vdechovaných par rtuti (jak předpokládá FDA ve svém konečném pravidle), je vnitřní referenční dávka spojená s RfC: (0.3 µg/m3 x 13.25 m3/den X 80 %)/71.8 kg = 0.044 µg/kg tělesné hmotnosti/den. Pro MRL 0.2 µg/m3, ekvivalentní vnitřní referenční dávka související s MRL se odvodí podobně jako 0.03µg/kg tělesné hmotnosti/den.

6. Expozice rtuti ze zubního amalgámu

FDA uvádí nepřesně definovaný a nepodložený odhad expozice absorbované rtuti ze zubního amalgámu ve výši 1 až 5 µg/den, což údajně souvisí s přítomností 7 až 10 amalgámových výplní. Tento závěr se připisuje zprávě Veřejné zdravotní služby publikované v roce 1993 (PHS, 1993). Tato citovaná zpráva neobsahovala ani neprovedla podrobnou kvantifikaci expozice rtuti, ale své odhady založila na přezkoumání jiných, ještě starších zpráv. PHS (1993) ve skutečnosti uznala, že odhady expozice rtuti z amalgámu sahají od 1 μg/den do 29 µg/den (viz PHS, 1993, Příloha III), přičemž vyšší odhady jsou přiměřeně uznávány u značné populace osob, které mají více než deset amalgámových výplní.

Na rozdíl od prohlášení FDA, Kritéria WHO pro environmentální zdraví 118 (WHO 1991) „nezjistila, že by u dospělé populace USA byly odhadovány hodnoty obecně v rozmezí 1–5 µg/den“. WHO (1991) naopak dospěla k závěru, že „odhadovaný průměrný denní příjem a retence“ ze zubního amalgámu byl 3.8–21 (3–17) µg/den (hodnoty v závorkách představují zadrženou (absorbovanou) dávku (WHO, 1991, tabulka 2). Na rozdíl od tvrzení FDA WHO (2003) nedospěla k závěru, že „nejvyšší odhad, který WHO uvádí, byl dávka 12 µg/den pro osoby středního věku s přibližně 30 amalgámovými povrchy (odkaz 22)“. V souhrnu tohoto dokumentu (WHO 2003) WHO jasně uvádí: „Zubní amalgám představuje potenciálně významný zdroj expozice elementární rtuti, přičemž odhady denního příjmu z amalgámových výplní se pohybují v rozmezí od 1 do 27 µg/den. "

7. Porovnání expozice rtuti z amalgámu s referenčními úrovněmi expozice pro běžnou populaci

Aby bylo možné provést jakékoli srovnání předpokládané dávky rtuťových par podle FDA (1 až 5 µg na 7 až 10 náplní) podle doporučení EPA nebo MRL ATSDR (0.3 µg /m3 a 0.2 µg/m3) je nutné převést odhad expozice i referenční úroveň expozice na stejné jednotky. Za tímto účelem je nutné obě hodnoty převést na absorbované, hmotnostně standardizované dávky v jednotkách µg /kg tělesné hmotnosti/den.

Pokud předpokládáme, argumentovat, že deset amalgámových výplní dodá denní dávku rtuti 5 µg/den jako absorbovanou dávku (podle konečného pravidla FDA), pak jedna výplň dodá absorbovanou dávku 0.5 µg/den. Pokud je standardizována na tělesnou hmotnost, jak je běžně u toxikologických referenčních úrovní expozice a hodnocení expozice, představuje tato denní dávka různé dávky pro různé věkové skupiny s různou průměrnou tělesnou hmotností. Na základě údajů o tělesné hmotnosti různých věkových skupin poskytnutých Agenturou pro ochranu životního prostředí (EPA) (2008) byly dávky standardizované na hmotnost spojené s touto 0.5 µg/denní dávka je:

Věková skupina	Tělo váha	Standardizováno podle hmotnosti dávka na náplň (po (FDA)	Počet náplní na překračují požadavky EPA RfC	Počet náplní překročit MRL ATSDR
Rok 3-6 staří	18.6 kg	0.027 µg/kg tělesné hmotnosti/den	2	2
Rok 6-11 staří	31.8 kg	0.016 µg/kg tělesné hmotnosti/den	3	2
12-19 roků	56.4 kg	0.009 µg /kg tělesné hmotnosti/den	5	4
Dospělí: ≥20 let	71.8 kg	0.007 µg /kg tělesné hmotnosti/den	7	5

Za předpokladu, že FDA má pravdu ve svém odhadu dávky spojené s deseti amalgámovými výplněmi, tato tabulka jasně ukazuje následující závěry:

• Dávka standardizovaná podle hmotnosti se zvyšuje s klesající tělesnou hmotností (a věkem);
• Dávka standardizovaná podle hmotnosti pro malé děti (ve věku 3–6 let) je téměř čtyřikrát vyšší než dávka standardizovaná podle hmotnosti pro dospělé, a to výhradně kvůli rozdílu v tělesné hmotnosti mezi těmito věkovými skupinami;
• Malé děti, které mají dvě nebo více amalgámových výplní, překračují hmotnostně standardizovanou absorbovanou dávku spojenou s doporučeními EPA pro kontrolu příjmu (RfC) a maximálním limitem reziduí pro ATSDR (AtsDr MRL);
• Dospělí se sedmi a více amalgámovými výplněmi překročí RfC a s pěti a více amalgámovými výplněmi překročí MRL;
• Všechny věkové skupiny překročí dávky spojené s referenčními koncentracemi ve vzduchu stanovenými americkými předpisy, a to s méně než průměrem sedmi až deseti náplní, které FDA považuje za „bezpečné“.

Nepochybujeme o tom, že FDA má zdroje a odborné znalosti k řádnému posouzení rizik spojených se zubním amalgámem. Jasnou prioritou FDA je bohužel za každou cenu bránit pokračující používání rtuti ve stomatologii – i na úkor veřejného zdraví. Není proto divu, že FDA odmítla platně a obhájitelně porovnat svůj odhad průměrné nebo typické expozice rtuťovým parám s těmi nejreferenčnějšími úrovněmi expozice, které představuje jako bezpečné pro běžnou populaci.

V této době bylo provedeno další hodnocení rizik. Geier a Geier (2022) provedli s využitím podobných technik jako Richardson a kol. novější a přesnější hodnocení rizik s cílem dosáhnout několika cílů:

1. Kvantifikujte denní expozici parám rtuti;
2. Určete, jak demografické proměnné, jako je pohlaví, věk, rasa, země narození a socioekonomický status, ovlivňují expozici rtuťovým výparům;
3. Určete počet dospělých, kteří denně dostávají dávky rtuťových par přesahující různé vládní bezpečnostní limity;
4. Určit, jak demografické proměnné, jako je pohlaví, věk, rasa, země narození a socioekonomický status, ovlivňují počet dospělých, kteří dostávají dávky rtuťových par překračující různé vládní bezpečnostní limity pro rtuťové pary; a
5. Určete průměrný počet amalgámových povrchů, na kterých může hladina rtuti u průměrného dospělého člověka spadat do různých vládních bezpečnostních limitů pro výpary rtuti.

Tato studie poskytuje první celostátní poznatky o přímém vlivu amalgámů na expozici rtuťovým parám u dospělých Američanů. Byla zkoumána populace 158,274,824 21 66 vážených dospělých osob ve věku 2015–2018 let. Demografické údaje, vyšetření ústního zdraví, množství rtuti v moči, naměřená tělesná hmotnost a naměřené rychlosti průtoku moči byly u všech subjektů extrahovány z databáze NHANES z let XNUMX–XNUMX (viz Dodatek XVII pro úplné podrobnosti o této studii).

Výsledky uvedené v tabulce níže ukazují, že 10.4 % dospělých v USA je vystaveno rtuti z amalgámových výplní v množství překračujícím bezpečnostní limit EPA a 21.4 % překračuje limit ATSDR. Podle výzkumu Richardsona a kol. z roku 2011, prezentovaného na setkání FDA o bezpečnosti amalgámu v roce 2010, jak bylo uvedeno výše, má 45.7 % dospělých v USA hladiny rtuti překračující doporučený bezpečnostní limit.

Bezpečnostní limity pro výpary rtuti	Počet osob (158,274,824 XNUMX XNUMX)
Agentura pro ochranu životního prostředí USA (0.048 μg Hg/kg/den)	10.4% (16,419,510)
Americká agentura pro registr toxických látek a nemocí (0.032 μg rtuti/kg/den)	21.4% (33,875,805)
Kanadské ministerstvo zdravotnictví (0.011 μg rtuti/kg/den)	43.9% (66,448,434)
Richardson a kol. (0.010 μg Hg/kg/den)	45.7% (72,257,809)
Kalifornská agentura pro ochranu životního prostředí (0.005 μg rtuti/kg/den)	54.3% (85,876,060)

8. Posouzení procenta populace, která přijímá dávky rtuti překračující referenční limity (RfC) a maximální limity reziduí (MRL)

Jak již bylo uvedeno, FDA uvádí, že expozice rtuti z amalgámu se pohybuje mezi 1 a 5 µg/den. Tato úroveň expozice však představuje pouze průměrnou expozici u dospělých, spojenou s průměrným počtem sedmi až deseti zubů vyplněných amalgámem, zatímco někteří dospělí mají až 25 amalgámových výplní. Obrázek vpravo ukazuje, že dva povrchy jsou pokryty amalgámem u zubu nejvíce vlevo, čtyři povrchy jsou pokryty u prostředního zubu a dva povrchy jsou pokryty zubem nejvíce vpravo. FDA dále předpokládá, že k tomuto rozsahu expozice dochází (a je bezpečný) u dětí od šesti let, stejně jako u dospělých. Vzhledem k tomu, že konečné pravidlo FDA uznává, že amalgám může být největším zdrojem expozice rtuťovým výparům v populaci USA, je udivující, že FDA neprovedla kvantitativní a definitivní analýzu expozice rtuti z amalgámu, zejména s ohledem na miliardy výplní umístěných u milionů (desítek až stovek) Američanů (statistiky popsané FDA).

Další otázky, na které měla FDA odpovědět, jsou:

1. Kolik dospělých Američanů s amalgámovými výplněmi dostává dávku vyšší, než je buď doporučená dávka EPA, nebo maximální limit reziduí ATSDR?
2. Kolik amerických dětí mladších šesti let s amalgámovými výplněmi dostává dávku vyšší, než je doporučená maximální limitní dávka (MRL) agentury EPA nebo ATSDR?

Na tyto otázky odpovídáme níže.

Národní institut zubního a kraniofaciálního výzkumu (NIDCR) zveřejňuje data shromážděná NHANES o průměrném počtu plombovaných zubů v americké populaci. (viz např. https://www.nidcr.nih.gov/research/data-statistics/dental-caries/adolescents NIDCR má k dispozici data, která umožňují přesné vyčíslení počtu osob s plombovanými zuby v populaci USA. Tato data by umožnila přesné stanovení expozice rtuti v celém rozsahu počtu plombovaných zubů v populaci USA. Je politováníhodné, že FDA tato data nevyužila.

Vzhledem ke srovnatelnosti životní úrovně mezi Kanadou a USA zde pro tyto odvození použijeme dostupná kanadská data, protože budou srovnatelná se stavem zubní péče/zubního zdraví v populaci USA. Na základě údajů dostupných od Health Canada (HC, 1995) o podílu různých věkových skupin s amalgámovými výplněmi a prognóz ze sčítání lidu USA z roku 2009 od Úřadu pro sčítání lidu USA (http://www.census.gov/popest/national/asrh/2008-nat-res.html) Je zřejmý následující počet Američanů s amalgámovými výplněmi:

a. Až 5.1 % amerických dětí ve věku 3 a 4 let může mít zuby vyplněné amalgámem, což představuje 428,000 260,000 amerických batolat, u kterých FDA považovala za zbytečné kvantifikovat jejich expozici rtuti ze zubního amalgámu. Z těchto batolat by 61,000 XNUMX překročilo dávku rtuti z amalgámových plomb ekvivalentní MRL, zatímco XNUMX XNUMX by překročilo dávku ekvivalentní RfC pro rtuť.

b. Až 40.4 % amerických dětí ve věku od 5 do 11 let může mít zuby vyplněné amalgámem, a to od jednoho do šestnácti zubů vyplněných amalgámem, což představuje 11,386,000 5,909,000 3,205,000 amerických dětí, u kterých FDA považovala za zbytečné kvantifikovat jejich přesnou expozici rtuti ze zubního amalgámu. Z těchto dětí by XNUMX XNUMX XNUMX překročilo ekvivalentní dávku MRL rtuti z amalgámových plomb, zatímco XNUMX XNUMX XNUMX by překročilo ekvivalentní dávku RfC pro rtuť.

c. Až 59.3 % amerických teenagerů ve věku 12 až 19 let může mít jeden až dvacet dva plombovaných zubů, což představuje 19,856,000 6,378,000 2,965,000 amerických teenagerů, u kterých FDA považovala za zbytečné kvantifikovat jejich přesnou expozici rtuti ze zubního amalgámu. Z těchto teenagerů by 9 3 10 překročilo dávku rtuti z amalgámových výplní ekvivalentní MRL, zatímco XNUMX XNUMX XNUMX by překročilo dávku rtuti ekvivalentní RfC. Také v této věkové skupině má XNUMX % (téměř XNUMX miliony amerických teenagerů) více než XNUMX plombovaných zubů; více než počet zubů vyplněných amalgámem (a s nimi spojená dávka a potenciální účinky na zdraví), které FDA ve svém konečném pravidle vůbec zohlednila.

d. Až 52.8 % dospělé americké populace může mít na zubech jeden až dvacet pět plomb, což představuje více než 118 milionů Američanů, u kterých FDA považovala za zbytečné kvantifikovat jejich přesnou expozici rtuti ze zubního amalgámu. Z nich by 43,550,000 21,682,000 19.5 překročilo dávku rtuti z amalgámových plomb ekvivalentní MRL, zatímco 44 10 XNUMX by překročilo dávku ekvivalentní RfC pro rtuť. Také v této věkové skupině má XNUMX % (téměř XNUMX milionů Američanů) více než XNUMX plombovaných zubů; více než počet zubů vyplněných amalgámem (a s nimi spojená dávka a potenciální účinky na zdraví), které FDA vůbec zvážila ve svém konečném pravidle.

e. Celkem vzato, mezi mladými věkovými skupinami ignorovanými v konečném pravidle FDA a těmi s více než deseti plombovanými zuby, které byly v konečném pravidle FDA rovněž ignorovány, dostává přibližně 48 milionů Američanů dávky rtuti pocházející výhradně z jejich rtuťových plomb, které překračují MRL a RfC. FDA by měla být těmito závěry obzvláště znepokojena s ohledem na dodatečnou expozici rtuti v životním prostředí, ke které v této zemi dochází. Laks uvádí, že celková expozice americké populace rtuti roste. „Tato studie je první, která uvádí, že v průběhu času dochází k nárůstu průměrné detekce jod-rtuti (I-Hg) (definované jako „anorganická rtuť v krvi“) a koncentrace I-Hg v populaci USA.“ Laks také uvádí, že jeho studie „naznačuje, že ukládání jódu/rtuti v lidském těle je významně spojeno s biomarkery pro hlavní cíle chronické expozice rtuti, ukládání a účinku: játra, imunitní systém a hypofýzu. Tyto korelace mezi chronickou expozicí rtuti, ukládáním I-Hg a biochemickými profilovými markery pro cíle ukládání I-Hg potvrzují silné vazby mezi expozicí a souvisejícím onemocněním.“ Konečné pravidlo FDA nezohledňuje tuto zdokumentovanou dodatečnou rtuť pocházející z environmentálních (neamalgámových) zdrojů a následně neporovnává tuto celkovou zátěž rtutí s doporučeným koncentrací (RfC) a maximálním limitem reziduí (MRL). Analýza FDA jednoznačně neposkytuje rozumnou záruku bezpečnosti pro podstatnou část populace USA.

9. Jsou RfC a MRL pro rtuťové páry založeny na současných znalostech?

a. RfC a MRL jsou zastaralé

V této části (9) článku FDA jsou neúplné odkazy na publikované práce identifikované pouze autorem a rokem. Každá z těchto prací je diskutována v Richardson, et al., (2009).

FDA nesprávně uvádí, že: „[RfC a MRL] jsou považovány za chronické nebo celoživotní inhalační expozice, které nemají nepříznivé zdravotní následky a chrání lidské zdraví všech osob, včetně potenciálně citlivých populací, jako jsou děti prenatálně nebo postnatálně vystavené parám rtuti.“ Castorina a Woodruff (2003) jasně ukazují, že: „Ačkoli nenádorové následky mohou být v některých případech reverzibilní a považovány za méně závažné než u rakoviny, naše zjištění zpochybňují předpoklad, že stanovené hodnoty RID a RfC představují zanedbatelně malé úrovně rizika.“

Agentura EPA uznává, že rtuťové páry jsou neurotoxin. Toxikologické hodnocení rtuti ze strany EPA a odvození vhodné referenční koncentrace ve vzduchu (RfC) musí být proto v souladu s pokyny EPA (1998) pro hodnocení neurotoxinů. Zveřejnění těchto pokynů EPA proběhlo tři roky po zveřejnění RfC EPA pro rtuťové páry, což naznačuje, že tento RfC není v souladu s vlastními politikami a postupy EPA pro hodnocení neurotoxinů. Je proto zřejmé, že tento RfC je zastaralý a nakonec bude (musí být) aktualizován tak, aby přesně odrážel jak nejnovější literaturu o toxicitě rtuťových par, tak i vlastní pokyny EPA pro hodnocení rizika neurotoxinů.

FDA nesprávně cituje dokumentaci EPA související s neaktuálním EPA RfC. FDA tvrdí, že zpráva dodavatele (screeningové hodnocení) z roku 2002, vypracovaná pro americkou EPA o toxikologických studiích rtuťových par publikovaných přibližně mezi lety 1995 a 2002, je důkazem toho, že EPA nenalezla žádné nové údaje ani informace, které by odůvodňovaly revizi EPA RfC.

„Přehled na úrovni screeningu provedený smluvním partnerem EPA na základě novější toxikologické literatury relevantní pro RfC pro elementární rtuť, provedený v září 2002.“ identifikovali jednu nebo více významných nových studií" [zvýraznění přidáno] (viz prohlášení k článku „Zjištění z literárního přehledu na úrovni screeningu“, oddíl IB6 seznamu elementární rtuti EPA IRIS (http://www.epa.gov/ncea/iris/subst/0370.htm)).

Ačkoli je zřejmé, že EPA tyto nové studie dosud nezohlednila s ohledem na revizi nebo aktualizaci svého RfC, FDA nemůže tuto nečinnost EPA řádně citovat jako „důkaz“ nedostatku nových a relevantních studií. RfC EPA byl poprvé publikován v roce 1995 (viz https://iris.epa.gov/ChemicalLanding/&substance_nmbr=370 a od té doby nebyl aktualizován pro nové toxikologické studie. Ve skutečnosti, na rozdíl od domněnky FDA, nejnovější studie citovaná americkou Agenturou pro ochranu životního prostředí (EPA) na podporu svého RfC pochází z roku 1995.

FDA uvádí, že EPA (1995) a ATSDR (1999) představují „nedávné“ přehledy toxikologické literatury o rtuťových parách. To je nesprávné. Jak již bylo zmíněno, RfC EPA necituje žádnou literaturu pozdější než z roku 1995, která je nyní asi 30 let neaktuální. Nejnovější datovaná citace v Toxikologickém profilu rtuti ATSDR (ATSDR, 2024) je stejná jako v roce 1999, nyní 26 let neaktuální.

Nejnovější přehled toxikologické literatury týkající se rtuťových par vypracovaný národní nebo mezinárodní agenturou pro ochranu životního prostředí vypracovala organizace Health Canada (2006) a následně jej Richardson publikoval ve vědecké literatuře. et al. (2009). Pokud by FDA provedla důkladný a účinný přezkum veškeré literatury do července 2009, jak je uvedeno v jejich konečném pravidle, Richardsonův... et al papír by byl identifikován. To platí zejména od doby, kdy Richardson, et al článek je publikován v časopise Regulační toxikologie a Farmakologie, významný časopis s vysokou úctou národní i mezinárodní regulační komunity, zabývající se expozicí chemickým látkám, jako je rtuť ze zubního amalgámu.

Standardní praxí mezi odborníky na posuzování rizik je také kontaktovat příslušné národní a mezinárodní regulační orgány v oblasti životního prostředí a zdraví s dotazy na relevantní nepublikované přehledy a dokumenty. Pokud by FDA nebo její dodavatelé dodrželi tento standardní postup a kontaktovali Health Canada s dotazem na jakékoli relevantní informace, byli by informováni jak o dokumentu o rtuťových parách, tak o následné publikaci v časopise. Ve skutečnosti by FDA nebo jejich dodavatelé jednoduše provedli internetové vyhledávání na webových stránkách Health Canada, zjistili by... Stanovisko Kanadského ministerstva zdravotnictví k amalgámu z roku 1996 aktualizace referenční úrovně expozice pro rtuťové páry u běžné populace. Aktuální hodnota REL (analogicky s RfC EPA) pro rtuťové páry stanovená Kanadským ministerstvem zdravotnictví (Health Canada) je 0.06 ug/m3, což je přibližně pětkrát méně než zastaralá hodnota RfC EPA 0.3 ug/m3 a více než třikrát méně než zastaralá hodnota MRL pro rtuťové páry stanovená ATDSR ve výši 0.2 ug/m3. Kanadské ministerstvo zdravotnictví provedlo v roce 2020 další hodnocení rizik. Kanadské ministerstvo zdravotnictví provedlo v roce 2020 další hodnocení rizik, které potvrdilo doporučení z roku 1996.

V recenzi Ratcliffeho, et al. (1996) byla vyvinuta řada kritérií pro kritické vyhodnocení dostupných epidemiologických, pracovních a toxikologických studií rtuti s cílem určit, zda studie po 1980. letech XNUMX. století poskytují důkazy opodstatňující revizi referenčních hodnot pro rtuť. Tato studie zjistila několik studií, které byly pozitivní na subklinické poškození CNS. Studie Fawera et al. (1983), primární základ všech existujících hodnot REL, nesplňoval kritéria kvality studie stanovená Ratcliffem, et al.

Ratcliffe, et al. neomezili své hodnocení pouze na studie neurotoxicity. Identifikovali také řadu studií, které byly pozitivní nebo naznačovaly subklinické nefrotoxické účinky, vyskytující se ve stejném obecném dávkovém rozmezí spojeném se subklinickými účinky na CNS. Další nedávné studie také identifikovaly nefrotoxické, neurotoxické a imunotoxické účinky spojené s expozicí rtuti, hlášené při dávkách nebo úrovních expozice stejných nebo nižších než úrovně expozice spojené se studií Fawer. V důsledku vývoje těchto faktorů je důvěra v současné referenční úrovně pro rtuť nízká, alespoň mimo FDA.

Toto uznala i Agentura pro ochranu životního prostředí (EPA), která v roce 2002 k souhrnu IRIS o elementární rtuti (rtuťových parách) připojila následující prohlášení:

Zjištění z literární rešerše na úrovni screeningu - Screeningový přezkum novější toxikologické literatury relevantní pro RfC pro elementární rtuť, provedený smluvním partnerem EPA v září 2002 identifikoval jednu nebo více významných nových studií. [Zvýraznění přidáno]. A to bylo před 23 lety. Výzkum se neustále hromadí (viz Příloha IV pro tabulku relevantní a nedávné literatury (obsahující 158 unikátních odkazů).

Tyto novější studie byly nedávno přezkoumány a vyhodnoceny kanadským ministerstvem zdravotnictví (Health Canada).

(2006; viz také Richardson et al., 2009).

b. Studie Fawer, na kterou se odvolávají jak EPA, tak ATSDR, je studií Pracovníci s chlorovými alkalickými chloridy a nevhodní pro odvození RfC nebo MRL

Většina studií zabývajících se prací, které jsou základem našich znalostí o toxicitě rtuťových par, a tudíž i všech současných referenčních hodnot pro rtuť, byla provedena na pracovnících v chlorových alkalických závodech. Přestože jsou koncentrace rtuti ve vzduchu u těchto pracovníků obecně zvýšené, dochází k jejich současné expozici plynnému chloru (Cl2). Údaje o hladinách Cl2 ve vzduchu v chlorových alkalických závodech nedávno shrnula Evropská unie (EU, 2007). Hladiny Cl2 ve vzduchu v chlorových alkalických závodech dosahují v průměru asi 1 ppm (0.3 mg/m3) a pohybují se mezi 0 ppm a 6.5 ppm (0–19.5 mg/m3) v závislosti na konkrétním pracovním prostředí, kde byl odběr vzorků proveden.

Současná expozice chloru (Cl2) a rtuti (Hgº) účinně snižuje expozici pracovníků snížením množství rtuti ve vzduchu, která je k dispozici pro vdechnutí a absorpci. Rtuť se v přítomnosti chloru při pokojové teplotě přeměňuje na rtuť (HgC12) (Menke a Wallis, 2; Viola a Cassano, 1980). Inhalační absorpce rtuti (HgC1968) je pouze poloviční nebo nižší než u rtuti (ATSDR, 12; Viola a Cassano, 1999). Změněno je také ukládání rtuti v mozku. Hg1968+ (spojená s rtutí (HgC2)) neprochází hematoencefalickou bariérou jako rtuť (Lorscheider et al., 1995; Viola a Cassano, 1968). Po expozici rtuti se poměr koncentrací červených krvinek (RBC) a plazmatické rtuti obvykle pohybuje mezi 1:1 a 2:1 (WHO, 1991). V krvi pracovníků pracujících s chlorovými alkalickými oxidy (s přítomností Cl2) je však s červenými krvinkami spojeno mnohem méně rtuti.

Suzuki, et al. (1976) při srovnání pracovníků s chlorovými alkalickými oxidy vystavených rtuti s pracovníky ze dvou dalších průmyslových odvětví (kteří byli všichni vystaveni rtuti v podobných koncentracích ve vzduchu (0.01–0.03 mg/m3)) pozorovali, že poměr koncentrací rtuti v červených krvinkách a plazmatu u pracovníků s chlorovými alkalickými oxidy byl pouze 0.02:1, zatímco pracovníci ze dvou dalších odvětví (bez současné expozice chloru) měli poměr koncentrací rtuti v červených krvinkách a plazmatu mezi 2:1.5 a 1:2. Studie Violy a Cassana (1) na hlodavcích (krysách, myších) vystavených samotné rtuti nebo v přítomnosti chloru prokázala sníženou absorpci rtuti v přítomnosti chloru a ukládání rtuti v mozku hlodavců vystavených současně rtuti.⁰ a Cl2 představoval pouze 1/5 této hodnoty, pokud byla expozice provedena pouze rtuťí.

Existují i další důkazy o interakci Cl2 s Hgº. Vstřikování Cl2 se používá jako technologie pro přímou regulaci emisí rtuti ke snížení hladiny rtuti v emisích z průmyslových komínů (Pavlish et al., 2003). Zvýšení množství/koncentrace chloru v procesu zlepšuje účinnost regulace emisí rtuti (Richards, 2005). V přítomnosti chloru se Hgº přeměňuje na Hg2+, která se sráží s částicemi z komína, jež jsou následně odstraňovány („čištěny“) z emisí z komína.

Je tedy zřejmé, že všechny studie o příjmu a toxicitě expozice rtuti u pracovníků pracujících s chlorovými alkalickými oxidy budou zkresleny souběžnou expozicí Cl2, a proto by studie pracovníků pracujících s chlorovými alkalickými oxidy neměly tvořit primární základ pro stanovení referenčního obsahu rtuti (REL); aplikace a extrapolace těchto výsledků na jiné profesní skupiny a širokou veřejnost, u nichž dochází k expozici rtuti v nepřítomnosti Cl2, je neplatná. I kdyby byly platné, nezohledňovaly ani nestudovaly ženy a děti, které váží méně a jsou zranitelnější.

c. Současné směrnice EPA vyžadují aktualizované faktory nejistoty

Pokyny pro posuzování rizik neurotoxických látek (EPA 1998) jasně uvádějí, že při pokusu o extrapolaci nejnižší pozorované úrovně nežádoucího účinku (LOAEL) za účelem stanovení REL by měl být použit faktor nejistoty deset, jak je tomu u studií toxicity rtuťových par – prahovou hodnotu nelze určit z dostupných studií. Pokyny pro posuzování rizik neurotoxických látek také jasně uvádějí, že by měl být použit faktor nejistoty deset k řešení interindividuální variability v citlivosti na toxické účinky neurotoxinů, jako jsou rtuťové páry. To by vytvořilo celkovou úpravu faktoru nejistoty 100. RfC EPA pro rtuťové páry, které předcházelo pokynům EPA pro posuzování rizik neurotoxinů z roku 1998, použilo pouze celkovou úpravu nejistoty třicet, což je nyní v rozporu s politikami EPA.

Agentura pro ochranu životního prostředí (EPA) může při opětovném posuzování neurotoxicity rtuťových par zvážit i další modifikující faktory, které se zaměřují na další nedostatky a omezení v toxikologické databázi rtuťových par. Mezi tyto nedostatky a omezení mohou patřit mimo jiné následující:

i. Pohlavní rozdíly ve farmakokinetice rtuti

Nedávné důkazy naznačují jasné rozdíly mezi pohlavími v příjmu, distribuci a vylučování rtuti. Studie ukazují, že muži metabolizují a vylučují rtuť rychleji než ženy a že po expozici má rtuť tendenci se u mužů a žen distribuovat odlišně, přičemž větší podíl rtuti míří u žen do centrálního nervového systému (tj. mozku) a u mužů do ledvin. Dále se zdá, že rtuť je u žen zadržována déle, a proto je pro ně potenciálně toxičtější.

Několik autorů naznačilo, že pohlaví je důležitým faktorem v metabolické a toxikologické reakci na expozici chemikáliím (Calabrese, 1986; Silvaggio a Mattison, 1994; Gochfeld, 1997; Iyaniwura, 2004). Existují důkazy o tom, že muži a ženy reagují na expozici rtuti odlišně, pokud jde o příjem, distribuci a toxicitu. Jak je uvedeno níže, studie zkoumající obě pohlaví prokázaly odlišné vzorce akumulace u mužů a žen a rychlejší rychlost eliminace u mužů. Tyto rozdíly mohou vést k variabilní, s pohlavím související toxické reakci na expozici rtuti. Dostupné údaje jsou však omezené a nedostatečné pro spolehlivou kvantifikaci rozdílů v toxicitě souvisejících s pohlavím.

Je třeba poznamenat, že v tomto přehledu pohlavně specifické reakce byly zohledněny jak organické (methylrtuť), tak anorganické formy rtuti, protože po průchodu hematoencefalickou bariérou je konečný biochemický osud iontové rtuťové skupiny (Hg²⁺ z organické a anorganické rtuti) je identický (Lorscheider et al., (1995). FDA zcela nezohledňuje tuto dodatečnou tělesnou zátěž u žen při porovnávání expozice RfC a MRL.

Houba et al. (1994) zkoumali vylučování rtuti močí u univerzitních zaměstnanců a studentů, kteří byli po dobu šesti let občas vystaveni rtuťovým výparům. Regresní analýza ukázala, že úroveň expozice rtuťovým výparům byla hlavní proměnnou predikující vylučování rtuti močí, ale pohlaví (spolu s věkem a přítomností amalgámových výplní) bylo také uváděno jako důležitý faktor. Rozdíly související s pohlavím však konkrétně nekvantifikovali.

Jokstad (1990) provedl průzkum u Norské stomatologické asociace, aby posoudil významnost potenciálních zdrojů expozice rtuti. Hodnoty vylučování rtuti močí korelovaly s odpověďmi v průzkumu. Kromě korelací mezi charakteristikami prostředí a praxe a hodnotami vylučování rtuti data naznačovala, že vylučování rtuti močí může být závislé na pohlaví, a to vzhledem k tomu, že průměrné hladiny rtuti v moči 849 účastníků byly u žen mírně nižší ve srovnání s muži (40 nmol/l oproti 44 nmol/l). Když byla z analýzy vyloučena skupina asistentek s vyšší expozicí, průměrná koncentrace rtuti v moči u žen klesla na 38 nmol/l. Autoři uvedli, že „ani délka pracovní praxe, ani počet let v současném ordinačním zařízení nekorelují s hladinami rtuti v moči.“ Zatímco mezi koncentracemi rtuti v moči a počtem hodin strávených týdně v klinice existovala korelace u celé skupiny i u mužských účastníků, tato korelace nebyla pozorována, když byly hodnoceny pouze ženy. Průměrné koncentrace rtuti u žen zůstaly relativně konstantní a většinou byly nižší než koncentrace naměřené u mužských účastníků, zejména při vyšších úrovních expozice. Autoři neposkytli definitivní závěr, zda jejich výsledky podporují závislost absorpce nebo vylučování na pohlaví.

Na výročním setkání Americké stomatologické asociace (ADA) Kaste, et al. (1992) prezentovali studii zubních lékařů a zubních asistentů, kteří byli vyšetřeni na expozici rtuti. Více než 4000 účastníků (7.6 % žen) odpovědělo na dotazníky a poskytlo vzorky moči. Byl zjištěn malý rozdíl v průměrné koncentraci rtuti v moči (4.9 µg/l u žen a 6.3 µg/l u mužů). Tato odchylka by však mohla být přičítána počtu let expozice, jelikož bylo hlášeno, že ženy měly průměrnou dobu praxe 8.2 roku, zatímco muži průměrně 19.2 roku.

Pamflett, et al. (1997) porovnávali příjem anorganické rtuti motorickými neurony u samců a samic myší a měřili koncentrace rtuti v jejich ledvinách. U samic myší obsahovalo rtuťové granule významně více neuronů než u samců a ledviny samců myší měly významně vyšší množství ve srovnání se samicemi. Autoři dospěli k závěru, že snížené ukládání rtuti v ledvinách samic myší vedlo ke zvýšení cirkulující rtuti, která byla k dispozici pro příjem neurony.

Pamphlett a Coote (1998) se zajímali o identifikaci nejnižší dávky rtuťových par, která vedla k ukládání rtuti v neuronech, a o zjištění, zda jsou neurony žen náchylnější k toxicitě rtuťových par než neurony mužů. Po aplikaci dávky 50 µg/m²³ Po dávce byla rtuť pozorována v spinálních motorických neuronech samic myší po dobu expozice (6 hodin) nutnou k jejímu pozorování v spinálních motorických neuronech samců myší (12 hodin).

Nielsen a Anderson (1990) zkoumali vliv různých dávek a cest podání na retenci chloridu rtuti v celém těle a relativní distribuci chloridu rtuti v orgánech u dvou kmenů samic myší. Autoři dále zkoumali pohlavní rozdíly v distribuci chloridu rtuti porovnáním svých výsledků s předchozí studií na samcích myší (Nielsen a Andersen, 1989). Toto srovnání ukázalo, že v játrech samců a samic byly distribuovány podobné podíly rtuti v těle, zatímco v ledvinách samců myší byl uložen významně větší podíl rtuti v těle než u samic.

Thomasi, et al. (1986) zkoumali integrované expozice tkání samic a samců potkanů organické a anorganické rtuti. Zatímco srovnání celého těla ukázalo, že integrované expozice samců a samic anorganické rtuti byly stejné, tato studie prokázala, že integrovaná expozice mozku samic potkanů anorganické rtuti byla 2.19krát vyšší než u samců. Toto zjištění naznačuje, že existuje rozdíl v akumulaci a/nebo zadržování anorganické rtuti v centrálním nervovém systému související s pohlavím.

Miettnen (1973, citováno v Thomas, et al. 1986) uvádí, že u lidí byl poločas eliminace rtuti z celého těla po požití chloridu rtuťnatého vázaného na bílkoviny rychlejší u žen než u mužů.

Hirayama a Yasutake (1986) a Yasutake a Hirayama (1988) studovali myši, aby zhodnotili mechanismy rozdílů souvisejících s pohlavím. in vivo osud methylrtuti. Jednorázové podání chloridu methylrtuti dospělým myším vedlo k vyšším hladinám rtuti v moči u samců než u samic. Pět minut po expozici byly hladiny rtuti v ledvinách samců vyšší než v ledvinách samic a tyto vyšší koncentrace samců byly stále patrné i po 24 hodinách. V jiných tkáních samců byly ve srovnání se samicemi hlášeny nižší hodnoty rtuti. Po 24 hodinách byly hladiny rtuti v moči u samců 6.5krát vyšší než u samic. Hladiny rtuti v ledvinách samců byly vyšší než u samic, zatímco samice měly vyšší hladiny rtuti v mozku, játrech a plazmě. Kastrovaní samci měli hladiny rtuti v tkáních podobné jako samice, s výjimkou mozku, a kastrované samice vykazovaly snížené vylučování rtuti močí. Autoři dospěli k závěru, že „distribuce podané methylrtuti v tkáních a vylučování methylrtuti močí se zdají být podřízeny kontrole pohlavních hormonů. Tato studie ukazuje, že metabolismus a eliminace methylrtuti probíhá u samců výrazně rychleji a že sled událostí vedoucích k vylučování methylrtuti močí může probíhat pod kontrolou pohlavních hormonů.“

Magos et al. (1981) porovnávali citlivost samic a samců potkanů na methylrtuť. „Po stejných dávkách mozky samic vždy obsahovaly více rtuti než mozky samců. U samic potkanů se vyvinuly intenzivnější poruchy koordinace a po pěti dávkách měly rozsáhlejší poškození granulární vrstvy mozečku než u samců.“ Regionální distribuce rtuti v mozku však byla u samců i samic stejná. Bylo zjištěno, že rychlost eliminace v ledvinách samců je výrazně rychlejší (poločas rozpadu 16 dní) než rychlost eliminace u ledvin samic (poločas rozpadu 37 dní).

Nielsen a Andersen (1991) zjistili, že způsob podání methylrtuti významně neovlivnil retenci rtuti v celém těle, ale že samice myší zachytily více rtuti než samci. Ukládání rtuti v ledvinách u samců bylo dvakrát vyšší než u samic a samci myší rtuť vylučovali výrazně rychleji než samice.

ii. Genetická predispozice k toxicitě rtuti

Řada studií na zvířatech (Aten, et al., 1992; Druet, et al., 1978; Hirszel, et al.,

1985; Hultman a Enestrom, 1992; Matsuo, et al., 1987; Michaelson, et al., 1985; Pelletier, et al., 1990; Pusey, et al., 1990; Roman-Franco, et al., 1978; van der Meide, et al., 1993) (Viz recenze od Silbergelda, et al., 2005; Nielson a Hultman, 2002; ATSDR, 1999) prokazují výskyt autoimunitní glomerulonefritidy po expozici rtuti u geneticky predisponovaných zvířat.

Autoimunitní glomerulonefritida má za následek pozorovanou proteinurii v důsledku reakce autoprotilátek s ledvinovými tkáněmi. Některé důkazy u lidí podporují existenci imunologicky zprostředkovaného dopadu rtuti na ledviny, s ukládáním IgG, imunitních komplexů a/nebo komplementu C3 podél glomerulární bazální membrány (Lindqvist, et al., 1974; Tubbs, et al., 1982). Toto bylo interpretováno jako důkaz potenciální genetické predispozice k imunologicky zprostředkované renální odpovědi na expozici rtuti, ačkoli existence genetického polymorfismu kódujícího požadovanou genetickou predispozici nebyla popsána.

Echeverria, et al., (Echeverria, et al., 2006, 2005; Woods, et al., 2005; Heyer, et al., (2004) nedávno identifikovali polymorfismy v genech kódujících neurotrofický faktor odvozený z mozku (BDNF). Různé negativní dopady na neurobehaviorální výkonnost (Echeverria, et al., 2006, 2005) a v příznacích a náladě (Heyer, et al., (2004) byly spojeny s přítomností polymorfismu BDNF (frekvence = √25–35 % u subjektů studie (193 zubních lékařů mužského pohlaví; 233 zubních asistentek ženského pohlaví)), nezávisle na úrovni expozice rtuti. Kombinované účinky polymorfismu a expozice rtuti se zdály být aditivní. Tyto výsledky naznačují, že přítomnost polymorfismu nemusí nutně vystavovat osoby riziku zvýšené toxické reakce na expozici rtuti. Spíše osoby s polymorfismy mohou reagovat na expozici rtuti podobně jako osoby bez rtuti, ale se sníženým výchozím bodem, pokud jde o neurobehaviorální výkon.

Přítomnost polymorfismu pro koproporfyrinogen oxidázu (CPOX4; frekvence = 15 % subjektů ve studii Woods, et al. (2005); a 25 % subjektů studie v Echeverrii, et al. (2006)) byla také pozorována a je spojena s poškozením neurobehaviorální reakce nezávisle na expozici rtuti. Stejně jako u BDNF se vliv polymorfismu CPOX4 a expozice rtuti jevil jako aditivní.

iii. Účinky rtuti na plod

Přestože řada studií identifikovala na dávce závislé zvýšení koncentrací rtuti v mozku plodu, údaje o závislosti dávky a odpovědi na fetální neurotoxicitě neexistují, s výjimkou jediné studie (Morgan, et al., (2002), která uváděla hladinu bez účinku 108.5 ng Hg/plod (celé tělo) u potkanů. V důsledku toho je nutné při vývoji REL zohlednit potenciál expozice plodu a účinky na něj, ale v současné době je nutné jej považovat za omezení databáze dostupné pro stanovení REL pro rtuť.

Příjem a distribuce rtuti v plodu po expozici matky byly rozsáhle zkoumány (ATSDR, 1999; WHO, 2003). Studie na zvířatech naznačují, že CNS je citlivý na prenatální expozici rtuti. Chybí však jasné údaje o závislosti dávky a odpovědi na inhalační expozici matky rtuti. Dostupné údaje se navíc vztahují ke koncentracím rtuti ve vzduchu o dva až tři řády vyšším, než jaké se obvykle vyskytují v prostředí mimo pracovní prostředí. Vysoce kvalitní epidemiologické údaje. (např, s dobrými údaji o expozici a kontrolou matoucích faktorů) chybí informace o potenciálu účinků na CNS u dětí exponovaných in utero. Proto, i když existují důkazy o tom, že k expozici plodu dochází, a naznačují potenciální obavy z neurobehaviorálních účinků na plod po inhalační expozici matky rtuti, chybí údaje pro kvantifikaci potenciálních rizik.

Vzhledem k tomu, že rtuť snadno prochází placentou (WHO, 2003), představuje expozice plodu v souvislosti s vdechováním rtuti těhotnými ženami problém (WHO, 1991; Drasch, et al., 1994; Yang, et al., 1997; Vimy, et al., 1990; Jošida, et al., 1986, 1990). V důsledku expozice in utero nebyly zaznamenány žádné účinky na játra ani ledviny, a to i přes skutečnost, že játra a ledviny plodu akumulují nejvyšší hladiny rtuti (Drasch, et al., 1994; Morgan, et al., 2002; Jošida, 2002; Jošida, et al., 2002). Mnoho nedávných studií zkoumalo účinky expozice rtuti in utero a poukázalo na potenciálně nevratné neurologické účinky jako na klíčový problém (Ramirez). et al., 2003). To zdůrazňuje citlivost vyvíjejícího se CNS na rtuť, přičemž jeden autor připisuje tuto citlivost jejímu pomalému vylučování z těchto tkání (Yoshida et al.,1999).

Od doby, kdy byly dokončeny dříve citované přehledy, bylo publikováno několik studií. Yoshida, et al. (2005) opakovaně vystavovali březí myši kmenů MT bez metalothioneinu (MT) a divokého typu rtuti v koncentracích 0.5 mg/m3, respektive 0.56 mg/m3, po dobu 6 hodin denně od 1. do 18. gestačního dne (GD). Bylo zjištěno, že koncentrace rtuti v mozku a ledvinách potomstva byly u exponovaných skupin (MT-null a wildtype) významně vyšší než u kontrolních skupin. V mozku se koncentrace rtuti u exponovaných samců mezi oběma kmeny významně nelišily, ale exponované samice MT-null měly významně vyšší hladiny rtuti než samice divokého typu. Histologické vyšetření neodhalilo žádné abnormality v nervových tkáních exponovaných myší bez ohledu na kmen nebo pohlaví potomstva.

Samci myší bez MT vystavení rtuti vykazovali ve srovnání s kontrolní skupinou významný pokles celkové lokomotorické aktivity, poruchu učení v pasivní vyhýbací reakci u samic a zpoždění v osvojování si dovedností v Morrisově vodním bludišti. Autoři dospěli k závěru, že MT může hrát ochrannou roli u neurologických účinků spojených s expozicí rtuti in utero, přičemž její vliv je výraznější u samic.

Další nedávná studie zkoumala dispozici a toxicitu inhalované rtuti u potkanů a potenciální nepříznivé účinky na reprodukční výsledky (Morgan, et al., (2002). Krysy byly vystaveny dávkám 0, 1, 2, 4 nebo 8 mg Hg/m3 po dobu 2 hodin denně od 6. do 15. dne genotypu. U skupin s dávkou 4 a 8 mg Hg/m3 byla zaznamenána mateřská toxicita, která byla charakterizována jako pokles tělesné hmotnosti související s koncentrací a mírná nefrotoxicita. Bylo zjištěno, že akumulace rtuti u plodů je závislá na dávce, nicméně nebyly zaznamenány žádné statisticky významné účinky na hmotnost mozku plodu ani na tělesnou hmotnost plodu, a to ani v případě, že koncentrace rtuti u plodu dosáhly průměrně 108.8 ng Hg/plod (celé tělo) v 10. den genotypu (jediný den, kdy byla zkoumána celotělová zátěž) a 1.93 ng/mozek v 15. den genotypu. Autoři také zaznamenali na dávce závislé zvýšení hladin rtuti v mozku plodu. Zatímco po expozici in utero nebyly u potomků zaznamenány žádné účinky, ve skupině s nejvyšší dávkou, kde byla pozorována mateřská toxicita, byl zaznamenán významný nárůst počtu resorpcí. Ve stejné dávkové skupině byla velikost vrhu po porodu a tělesná hmotnost novorozenců významně nižší než u kontrolní skupiny. Přímá mateřská toxicita hlášená při této úrovni expozice zkresluje interpretaci účinků na reprodukční výsledky.

Studie na lidech zkoumala přítomnost a hladiny celkové rtuti v pupečníkové krvi a mekoniu jako indikátor prenatální expozice a potenciál pro neurovývojové účinky (zkoumané pomocí kognitivně-adaptivních testů a klinicko-lingvistické sluchové škály milníků CATS/CLAMS) (Ramirez, et al., (2003). Autoři ve studii neposkytli podrobnosti týkající se zdroje expozice rtuti (jak elementární, tak methylrtuti), ale poznamenali, že pravděpodobně došlo k určité expozici methylrtuti prostřednictvím stravy v důsledku konzumace ryb. Studie uvádí, že hladiny rtuti ve vlasech a pupečníkové krvi negativně korelovaly s výsledky CATS/CLAMS jak v kontrolní, tak v exponované skupině ve věku dvou let. U exponovaných osob však byly také zdokumentovány známky přítomnosti rtuti při narození (např, přítomnost rtuti v mekoniu) a proto autoři naznačili, že příčinou pozorovaných neurovývojových účinků u dětí od narození do dvou let byla prenatální expozice, a nikoli nutně současná expozice. Ačkoli tato studie naznačuje, že expozice in utero může vést k neurologickým účinkům, tyto výsledky by měly být interpretovány s opatrností, protože autoři nekontrolovali matoucí proměnné, jako je souběžná expozice jiným neurotoxinům a nutriční nedostatky.

10. Rtuť byla ve velkém počtu recenzovaných studií identifikována jako pravděpodobná příčina rozšířenějších neurologických poruch, včetně Alzheimerovy choroby (AD), těžkého autismu, roztroušené sklerózy (RS), amyotrofické laterální sklerózy (ALS) a Parkinsonovy choroby (PD). Způsobuje také dysfunkci ledvin, ztrátu sluchu, alergie a parodontózu.

Jako úvod si všímáme, že FDA odmítla zvážit recenzní články na základě údajného odůvodnění, že nepředkládají žádná nová empirická data k posouzení. FDA se poté spoléhá na ujištění o bezpečnosti amalgámu oznámená v recenzním článku z roku 2004, který připravila LSRO, jako na údajný základ pro obecné odmítnutí zvážit články publikované před recenzním řízením LSRO. Zdá se, že z pouhé objektivity se recenzní články buď mají zvážit, nebo ne. Pokud je FDA ochotna zvážit recenzní článek LSRO, měla by zvážit i odlišné názory uvedené v některých zde uvedených recenzních článcích. Zdá se nám, že objektivní FDA by dbal na odmítnutí Bílé knihy FDA společnými panely, které FDA sama vybrala v roce 2006, a zpochybnil by prohlášení o bezpečnosti, která LSRO dříve oznámila v roce 2004. Místo toho FDA odmítá oznámení svých poradních panelů a bezpochyby přijímá sporné názory LSRO. Následuje podrobnější diskuse o literatuře spojující různé nemoci a stavy s expozicí rtuti.

a. Alzheimerova choroba (AD)

Existuje mnoho neurologických poruch, jejichž příčina zůstává neznámá. Klinické obrazy některých z nich jsou velmi zajímavé, vezmeme-li v úvahu zdokumentovanou neurotoxicitu rtuti a potenciál neurotoxicity způsobené rtuťovými/stříbrnými plombami.

Navzdory protestům FDA a ADA věda potvrzuje, že tyto plomby uvolňují značné množství neurotoxické rtuti a rtuť je škodlivá pro lidské zdraví. Tato rtuť z plomb by jistě zhoršovala a přispívala k příčině Alzheimerovy choroby, roztroušené sklerózy, Parkinsonovy choroby, autismu a ALS. Synergické účinky rtuti s mnoha toxickými látkami běžně se vyskytujícími v našem prostředí činí nebezpečí rtuti nepředvídatelným a možná i poměrně závažným, zejména u jakékoli směsi obsahující elementární rtuť, organickou rtuť a další těžké kovy, jako je olovo a hliník.

Literatura spojující rtuť s Alzheimerovou chorobou se nashromáždila za poslední čtyři desetiletí. V roce 1986 Ehmann uvedl, že vzorky mozku s Alzheimerovou chorobou analyzované neutronovou aktivací vykazovaly významně zvýšené množství rtuti ve všech analyzovaných oblastech. V některých oblastech, jako je mozečková hemisféra, byly hladiny rtuti u pacientů s Alzheimerovou chorobou desetkrát vyšší než u kontrolní skupiny (tabulka 4). Zvýšená nerovnováha rtuti v mozku pacientů s Alzheimerovou chorobou byla potvrzena v následných studiích Thompsona a dalších (1998). Prostřednictvím frakcionace buněk dokázal Wenstrup v roce 1990 vysledovat akumulaci rtuti v mitochondriích, buněčné elektrárně produkující esenciální proteiny. Všechny tyto články byly publikovány ve vysoce kvalitních vědeckých časopisech s odbornými znalostmi v oblasti recenzování takových analytických dat.

Později byl v časopise Journal of the American Dental Association (JADA) publikován článek, který údajně tato zjištění vyvrátil (Saxe a kol., 1995). Je třeba poznamenat, že JADA je časopis bez odborných znalostí v oblasti analytické chemie nebo neurologie a byl ostře kritizován za své neopodstatněné závěry. Nicméně i v tomto článku hladiny rtuti v mozku katolických jeptišek ukázaly, že mnoho sester mělo hladiny rtuti, které by měly být podle jakýchkoli vědeckých standardů považovány za toxické. Rtuť je neurotoxická a je známá jako nejsilnější příčina oxidačního stresu, biochemického stavu, o kterém je všeobecně známo, že existuje u Alzheimerovy choroby a dalších neurologických onemocnění. Studie Saxe a kol. je podrobněji popsána níže.

Při vystavení homogenátům normální mozkové tkáně nebo neuronům v kultuře může Hg2+ (a/k/a, rtuť (II) nebo rtuťnatá rtuť) způsobit mnoho stejných biochemických aberací, jaké se vyskytují v mozku pacientů s Alzheimerovou chorobou. Krysy vystavené parám rtuti vykazují některé z těchto abnormalit v mozkové tkáni. Konkrétně k rychlé inaktivaci mozkových thiol-senzitivních enzymů (tubulin, kreatinkináza a glutamin syntetáza) dochází po: (a) přidání nízkých mikromolárních hladin Hg2+, (b) vystavení Hgº nebo (c) přidání thimerosalu (sodná sůl ethylmerkurythiosalicylátu). Tyto enzymy jsou navíc v mozku pacientů s Alzheimerovou chorobou významně inhibovány. Bylo prokázáno, že vystavení neuronů v kultuře nanomolárním hladinám Hg2+ vede ke třem široce uznávaným patologickým diagnostickým znakům Alzheimerovy choroby. Těmito znaky Alzheimerovy choroby jsou zvýšený amyloidní protein, hyperfosforylace Tau proteinu a tvorba neurofibrilárních spletí (NFT).

V roce 2001 na Univerzitě v Calgary v Leongu et al, publikoval článek, který obsahoval videoklip ukazující narušení interakce tubulinu a neurofibril, které ukazuje, jak rtuť, a pouze rtuť, na rozdíl od jiných kovů, může způsobit synaptickou neurodegeneraci ničením růstových kuželů neuronů. Kultivované neurony vystavené nízkým hladinám rtuti degenerovaly způsobem, který svědčí o lézích pozorovaných v mozku s Alzheimerovou chorobou. Tento videoklip si můžete prohlédnout na YouTubeJe důležité poznamenat, že hladina rtuti přidané do buněčné kultury v tomto videu byla stokrát nižší, než je typicky detekovatelná v mozkomíšním moku pacientů s rtuťovými/stříbrnými amalgámovými zubními výplněmi. Leongův článek je důležitý, protože ukazuje, že rtuť, a pouze rtuť, produkuje neurofibilární spleti (NFT), které jsou hlavním diagnostickým znakem Alzheimerovy choroby. Tento článek byl z posouzení FDA vynechán, protože se jedná o... in vitro studie, ale je to důležitý článek, protože potvrzuje hypotézy jiných článků. Práce Leonga et al podporuje dříve popsané destrukce životaschopnosti mozkového tubulinu rtutí. Profesor Boyd Haley v roce 2003 dospěl k závěru, že „rtuť a další toxiny propustné pro krev a mozek, které mají zvýšenou specificitu pro thiolové enzymy, jsou etiologickým zdrojem Alzheimerovy choroby. Do této kategorie patří i další těžké kovy, jako je olovo a kadmium, které synergicky působí a zvyšují toxicitu rtuti a organických sloučenin rtuti.“ Prokázaná toxická synergie rtuti s jinými těžkými kovy je koncept, který byl v konečném pravidle FDA zcela vynechán.

Haley zjistil, že rtuť je jediný těžký kov a zřejmě jediný toxin jakéhokoli druhu, který může způsobit mnoho biochemických abnormalit nalezených v mozku pacientů s Alzheimerovou chorobou. Prokázaná synergická potenciace toxicity rtuti jinými těžkými kovy (olovo, kadmium, stříbro atd.) vysvětluje, proč je obtížné prokázat přímou korelaci mezi hladinami rtuti samotnými a závažností poškození mozku podobného Alzheimerově chorobě.

Studie provedené na přibližně pěti stech párech identických dvojčat veteránů z druhé světové války ukazují, že Alzheimerova choroba rozhodně není přímo dědičným onemocněním, protože vyžaduje toxickou reakci. Všechny informace a vědecké studie jistě poukazují na toxin(y) jako na hlavní příčinu Alzheimerovy choroby. Ely potvrdil značné uvolňování rtuti z amalgámů in situ a odhadl, že populace pacientů s Alzheimerovou chorobou vzroste ze 2001 milionů jedinců v roce 4 na 14 milionů, a to pouze na základě věku populace. Tento enormní nárůst zničí jakýkoli systém zdravotní péče, protože náklady na péči i o 4 miliony pacientů s Alzheimerovou chorobou v současnosti převyšují celkové náklady na zubní péči.

Mutter podrobně popsal, proč genotyp apolipoproteinu-4 představuje genetickou predispozici k toxicitě rtuti jako patogenetickému faktoru a moderátoru Alzheimerovy choroby. Mutter také ukazuje, že osoby afrického původu mají mnohem vyšší hladinu náchylného genu APOE4. To může vysvětlovat, proč je Alzheimerova choroba častější u osob s africkým původem.

V roce 1997 byl APO-E4 identifikován jako významný rizikový faktor pro časný nástup Alzheimerovy choroby, přičemž genotyp APO-E2 byl identifikován jako ochranný vůči Alzheimerově chorobě. Několik následných článků důvod neobjasnilo. APO-E má 299 aminokyselin s různým poměrem cysteinu a argininu v pozicích 112 a 158. APO-E2 má 2 cysteiny, apo-E3 jeden cystein a jeden arginin a APO E4 dva argininy. Vzhledem k tomu, že arginin, na rozdíl od cysteinu, postrádá sulfhydrylové (SH) skupiny, které by potenciálně vázaly dvojmocné kovy, jako je rtuť, olovo, měď nebo zinek, by bylo logické předpokládat možnost zvýšené akumulace kovů u chronicky exponovaných jedinců bez genotypu APO-E2. Godfrey a kol. v roce 2003 zjistili statisticky významný nárůst nežádoucích účinků u pacientů s APO-E4/4 a APO-E 3/4, kteří byli chronicky vystaveni rtuti. Godfrey dále vysvětlil, proč k tomu dochází:

Podle Saunderse zůstává základní důvod rozdílů v náchylnosti k Alzheimerově chorobě (AD) spojených s apo-E záhadou. Pendergrass a Haley však navrhli logické biochemické vysvětlení, založené na různých konfiguracích aminokyselin tří izomerů apo-E a jejich potenciálním významu pro eliminaci rtuti. Pouze ɛ2 (se dvěma cysteinovými -SH skupinami) a v menší míře ɛ3 (s jednou -SH skupinou) jsou schopny vázat a odstraňovat rtuť z mozku a mozkomíšního moku. To by bránilo akumulaci rtuti.

Godfrey dodal: „Dalším aspektem patologie Alzheimerovy choroby je důkaz, že u Alzheimerovy choroby a genotypu ɛ4 dochází ke zvýšenému poškození mitochondrií. Rtuť je na mitochondriální úrovni velmi destruktivní, kde kataláza může demetylovat organické sloučeniny rtuti na vysoce reaktivní anorganickou rtuť. Anorganická rtuť je také extrémně silným inaktivátorem enzymů. Kromě toho byla u 796 pacientů zdokumentována a úspěšně léčena chronická toxicita mikrortuti, konkrétně z dentálního amalgámu, a to odstraněním a lékařskou detoxikací.“

Přesto ne všechny výsledky výzkumu souhlasí s kauzální rolí rtuti u Alzheimerovy choroby (AD). Zvýšená hladina rtuti nebyla nalezena v sedmi různých oblastech mozku s AD ve srovnání s kontrolní skupinou. „Kontrolní skupina“ však měla tři amalgámové povrchy, zatímco subjekty s AD jich měly šest, což pravděpodobně zakrývalo jakékoli rozdíly. Saxe a kol. ve zprávě o duševním zdraví 129 jeptišek nezjistili žádný rozdíl mezi těmi s amalgámem a kontrolní skupinou. 72 % kontrolní skupiny však nemělo žádné zadní zuby a zbytek měl v průměru pouze tři zuby. Všech 129 tedy mohlo mít podobnou předchozí anamnézu a poločas rozpadu rtuti v mozku se měří v desetiletích. Závěry této práce, publikované v odborném časopise pro zubní lékařství, se liší od závěrů jiné práce ve stejném časopise o rizikových faktorech ovlivňujících zdraví zubních lékařů. Autoři identifikovali 3 faktory se stejně vysokými statistickými hodnotami (tj. p < 0.001), a to rozlití rtuti v zubní ordinaci, manuální amalgám a vlastní amalgámový stav zubních lékařů.

Wojcikův výzkum (2006) podpořil korelaci mezi genetickou neschopností eliminovat rtuť, pokud je zděděna alela APO-E4, a zvýšeným výskytem běžných symptomů a známek chronické otravy rtutí. Zvýšená pravděpodobnost Alzheimerovy choroby u pacientů s APOE4 je tedy téměř jistě způsobena expozicí rtuti, známému a silnému neurotoxinu. Jak ukázali Khatoon a kol. v roce 1989, Wojcik 2006 uvedl:

Dva velmi důležité proteiny vázající nukleotidy v mozku, tubulin a kreatinkináza (CK), vykazovaly výrazně sníženou aktivitu a schopnost vázat nukleotidy v mozkových tkáních s Alzheimerovou chorobou ve srovnání s kontrolními vzorky mozku stejného věku.²² Tubulin i CK jsou proteiny, které vážou nukleotidy GTP (guanosin-5'-trifosfát) a ATP (adenosin-5'-trifosfát). Po testování řady těžkých kovů bylo pozorováno, že v přítomnosti EDTA nebo jiných přírodních chelátorů organických kyselin pouze Hg2+ napodobovala biochemické abnormality pozorované u tubulinu ve zkoumaných homogenátech mozku pacientů s Alzheimerovou chorobou. To bylo poprvé provedeno přidáním nízkého množství Hg2+ a dalších toxických těžkých kovů do homogenátů normální mozkové tkáně v přítomnosti různých chelátorů kovů.

Existuje spousta dalších vědeckých článků spojujících rtuť s Alzheimerovou chorobou. See Dodatek I pro další a novější důkazy.

Vzhledem k množství důkazů nelze pochybovat o tom, že rtuť s největší pravděpodobností hraje velkou roli v rozvoji Alzheimerovy choroby a jistě ji zhoršuje. Konečné pravidlo FDA rozhodně zcela neřeší, natož vyvrací obavy vznesené tímto stávajícím výzkumem.

NIH odmítá financovat studie, které by mohly ohrozit jeho – a FDA – dlouhodobá (ale vědecky nepodložená a neobhajitelná) tvrzení vychvalující bezpečnost amalgámů. Konkrétně NIH neprozřetelně odmítl považovat expozici rtuti za příčinu Alzheimerovy choroby (AD). Podle názoru mnohých se tak děje za účelem ochrany průmyslových zájmů při vývoji léku k léčbě stavů se zvýšenou hladinou beta-amyloidu. Možná, že v blízké budoucnosti bude AD s pomocí mezinárodních výzkumníků přejmenována na „rtutí vyvolanou demenci“.

b. Parkinsonova choroba (PCH)

Vědecké studie naznačují souvislosti mezi rtutí a neurologickými onemocněními. Tyto studie ospravedlňují vyhýbání se zbytečné expozici rtuti. Například jedna epidemiologická studie koreluje systémové hladiny rtuti se zvýšeným rizikem idiopatické Parkinsonovy choroby. MUDr. John Pearlman informoval o 50leté pacientce, u které byly odstraněny rtuťovo-stříbrné plomby, a u které se náhle rozvinula trvalá neurologická porucha, která byla nakonec diagnostikována jako Parkinsonova choroba. Byla upoutána na invalidní vozík.⁴⁵ Výrobci rtuťových/stříbrných plomb varují, že jejich odstranění může být nebezpečné.

c. Roztroušená skleróza (RS)

Roztroušená skleróza (RS) byla poprvé běžně identifikována v 19. století v době, kdy se rtuťovo-stříbrné plomby běžně používaly. Nepublikované neoficiální důkazy naznačují, že značný počet, ale rozhodně ne všichni, pacienti s RS, kterým byly odstraněny rtuťovo-stříbrné plomby, se vyléčí (spontánní remise) nebo se jejich stav postupně zlepšuje. Do roku 1993 podalo čtyřicet dva pacientů s RS hlášení o nežádoucích účincích u FDA. Čtyři z nich se vyléčili a dvacet devět se zlepšilo. Existují toxikologické důkazy, že oběti otravy rtutí (z jiných zdrojů než plomb) a pacienti s RS mají podobné příznaky. Encyklopedie bezpečnosti a ochrany zdraví při práci popisuje příznaky chronické otravy rtutí, a to částečně takto:

Postižení nervového systému se může objevit s gastrointestinálními příznaky nebo bez nich a může se vyvíjet v souladu se dvěma hlavními klinickými obrazy: (a) jemný intenční tremor připomínající ten, který se vyskytuje u osob trpících mikrocirkulací.

Nejčastěji se vyskytující příznaky se podobají těm, které se vyskytují u osob s roztroušenou sklerózou, s výjimkou absence nystagmu a odlišné sérologie a klinického průběhu obou onemocnění.

V roce 1966 Baasch na základě někdy závažných neuroalergických reakcí u akrodynie (růžové nemoci) a vlastních pozorování neurologických pacientů dospěl k závěru, že RS je dospělá forma akrodynie (růžové nemoci) a neuroalergická reakce, ve většině případů způsobená rtutí z amalgámových výplní. Baasch velmi podrobně prokázal, že fakta týkající se geografického a věkového rozložení, patologického vývoje a symptomatologie roztroušené sklerózy (RS) jsou v souladu s tím, že amalgám je primární příčinou onemocnění. Uvedl několik konkrétních případů a citoval probíhající studie, které prokázaly zastavení progrese a zlepšení léčebného režimu RS po odstranění amalgámových výplní.

Ve velmi podrobné studii Craelius v roce 1978 prokázal silnou korelaci (P<0.001) mezi úmrtností na roztroušenou sklerózu a zubním kazem. Data prokázala nepravděpodobnost, že by tato korelace byla způsobena náhodou. Jako přispívající příčiny byla vyloučena řada dietních faktorů.

Hypotéza, kterou v roce 1983 představil MUDr. T. H. Ingalls, navrhla, že pomalé, retrográdní prosakování rtuti z kořenových kanálků nebo amalgámových výplní může vést k roztroušené skleróze (RS) ve středním věku. Navrhl korelaci mezi unilaterální symptomatologií RS a ipsilaterálními zuby vyplněnými amalgámem. Znovu také prozkoumal rozsáhlá epidemiologická data, která ukazují lineární korelaci mezi úmrtností na RS a počtem zkažených, chybějících a vyplněných zubů. Ingalls navrhl, aby badatelé studující příčiny RS pečlivě prozkoumali zubní anamnézu pacientů. Hypotéza Dr. Ingallsa dále zahrnovala další vlivy rtuti na životní prostředí. V roce 1986 publikoval data podporující jeho hypotézu, která jasně prokazují endemické shlukování roztroušené sklerózy v čase a prostoru v průběhu 50 let, jež by mohlo přímo korelovat s expozicí rtuti. Jiná studie (Ahlrot-Westerlund 1987) zjistila, že pacienti s roztroušenou sklerózou měli 8krát vyšší hladinu rtuti v mozkomíšním moku než neurologicky zdraví kontrolní osoby.

Ve studii z roku 1990 provedla katedra neurobiologie Univerzity v Aarhusu v Dánsku experiment, ve kterém tři kočkodani dostali okluzální amalgámové výplně, tři další maxilární kostní implantáty z amalgámu a tři neléčené opice sloužily jako kontrolní skupina, aby se sledovala možná akumulace rtuti. O rok později byly tkáňové řezy z různých orgánů podrobeny amplifikaci stříbrem pomocí autometalografie a analyzovány na úrovni světelného a elektronového mikroskopu. Bylo zjištěno, že amalgámové výplně (celkem 0.7-1.2 g) způsobují ukládání rtuti v následujících tkáních: míšní ganglia, přední lalok hypofýzy, nadledviny, prodloužená mícha, játra, ledviny, plíce a střevní lymfatické uzliny. U opic s maxilárními stříbrnými amalgámovými implantáty (celkem 1-3 g) byla rtuť nalezena ve stejných orgánech s výjimkou jater, plic a střevních lymfatických uzlin. Orgány od tří kontrolních zvířat byly bez sraženiny. Tyto výsledky silně podporují dříve předpokládané poznatky – že zubní výplně u primátů způsobují absorpci rtuti uvolňované z amalgámových výplní přes plíce a střevní trakt a že rtuť je distribuována do většiny orgánů a nakonec se nachází v centrálním nervovém systému. Studie také ukazuje, že stříbro uvolňované z korodující výplně se neabsorbuje.

Ve studii z roku 1998 Dr. Svare a jeho kolegové analyzovali obsah rtuti ve vydechovaném vzduchu skupiny 48 osob, 40 s amalgámovými výplněmi a osm bez nich, před a po žvýkání.⁵⁵Vzorky vydechovaného vzduchu byly odebrány do polyethylenových sáčků a známé množství z každého vzorku bylo napumpováno do detektoru rtuti k měření. Výsledky ukázaly, že subjekty s dentálními amalgámy měly před žvýkáním vyšší hladiny rtuti ve vydechovaném vzduchu než subjekty bez amalgámu. Po žvýkání se tyto hladiny v první skupině zvýšily v průměru 15.6krát a v druhé skupině zůstaly nezměněny. Byl proto učiněn závěr, že in situ Zubní amalgámy skutečně mohou zvýšit hladinu rtuti ve vydechovaném vzduchu.

Článek napsaný v roce 1994 Dr. Siblerudem z Rocky Mountain Research Institute, Inc. zkoumal hypotézu, že rtuť ze stříbrných zubních výplní (amalgámu) může souviset s roztroušenou sklerózou. Studie porovnávala krevní nálezy u subjektů s RS, kterým byly amalgámy odstraněny, se subjekty s RS, kterým byl amalgám odstraněn. Subjekty s RS s amalgámem měly ve srovnání se subjekty s RS, kterým byl amalgám odstraněn. Hladiny tyroxinu byly také ve skupině s RS amalgámem významně nižší a měly také významně nižší hladiny celkových T-lymfocytů a T-8 (CDS) supresorových buněk. Skupina s RS amalgámem měla významně vyšší hladinu močovinového dusíku v krvi a nižší hladinu IgG v séru. Hladina rtuti ve vlasech byla u subjektů s RS významně vyšší ve srovnání s kontrolní skupinou bez RS. Dotazník o zdravotním stavu zjistil, že subjekty s RS s amalgámem měly během posledních dvanácti měsíců významně více (33.7 %) exacerbací ve srovnání s dobrovolníky s RS, kterým byl amalgám odstraněn.

Článek vypracovaný Nadací MELISA v březnu 2005 uvádí, že roztroušená skleróza (RS) je způsobena erozí myelinu, látky, která pomáhá mozku vysílat zprávy do těla. Kovové částice vstupující do těla se mohou na tento myelin vázat. U osob s přecitlivělostí je tato vazba myelinu a kovu napadena imunitním systémem. V takových případech lze progresi RS zastavit odstraněním zdroje kovu. Úloha myelinu je jedním z mála faktů, na kterých se shodují ti, kteří se zabývají studiem RS. Nadace MELISA objevila to, co považuje za průlom v chápání RS: souvislost mezi alergií na kovy a erozí myelinu. Věří, že se jim také podařilo dokázat, že erozi myelinu lze zastavit, pokud se odstraní zdroj alergie. Hypersenzitivní reakce jsou spouštěny kovovými částicemi vstupujícími do těla osoby alergické na daný kov. Tyto částice se poté vážou na myelin a mírně mění jeho proteinovou strukturu. U hypersenzitivních lidí je nová struktura (myelin plus kovová částice) falešně identifikována jako cizí vetřelec a je napadena; jde o autoimunitní reakci. Šipky ukazují na „myelinové plaky“ v mozku, které jsou běžné u pacientů s roztroušenou sklerózou. Takové plaky mohou být důsledkem alergie na kov. Nadace MELISA zaznamenala částečné a v některých případech i úplné uzdravení pacientů s roztroušenou sklerózou odstraněním zdroje kovu – často zubních plomb.

Bylo zdokumentováno, že se rtuť hromadí v těch oblastech nervového systému, odkud pochází většina dramatických klinických symptomů roztroušené sklerózy. Konkrétně motorické neurony akumulují více rtuti než senzorické neurony a motorické symptomy u roztroušené sklerózy převažují nad senzorickými. Ačkoli je v této oblasti zapotřebí dalšího výzkumu, tyto výsledky naznačují, že expozici zubní rtuti z amalgámů, stejně jako z jakékoli jiné chronické expozice rtuti nízkého stupně, je třeba velmi vážně zvážit, protože by mohla hrát roli v etiologii roztroušené sklerózy u těchto pacientů a spíše je hlavní příčinou většiny případů. Genetická variabilita a individuální schopnost rtuť vylučovat pravděpodobně hrají roli.

Závěrem lze říci, že příčina roztroušené sklerózy je pravděpodobně multifaktoriální. Rtuť je jistě jednou z příčin a pravděpodobně i hlavní příčinou tohoto onemocnění.

d. Amyotrofická laterální skleróza (ALS)

ALS, běžněji známá jako Lou Gehrigova choroba, je další „idiopatická“ neurologická porucha. ALS byla poprvé identifikována několik let poté, co se rtuťovo-stříbrné výplně běžně používaly. Klinický obraz je poměrně zajímavý ve světle zdokumentované neurotoxicity rtuti a potenciální neurotoxicity rtuťovo-stříbrných výplní, často označovaných jako amalgám. Stejně jako u roztroušené sklerózy, i někteří lidé s ALS zjistili, že se jejich stav po odstranění amalgámových výplní dramaticky zlepšil. Jiní se nezlepšili, což může být důsledkem špatné techniky, která má za následek vysokou expozici rtuti během procesu odstraňování, nebo mohou být geneticky náchylní k nevylučování rtuti. Korelaci s expozicí rtuti poprvé naznačil Brown v roce 1954.^.

Studie z roku 1961, která zahrnovala jedenáct případů chronického merkurialismu způsobeného konzumací chleba ošetřeného fungicidem obsahujícím rtuť, vykazovala neurologické příznaky podobné ALS, přičemž některé se více podobaly progresivní svalové atrofii. Článek dospěl k závěru:

1. Ve všech těchto případech působil stejný kauzální faktor, což naznačuje, že ALS a progresivní svalová atrofie jsou nozologicky identické.

2. ALS by neměla být považována za onemocnění, ale spíše za syndrom různé etiologie.

3. Chronický merkurialismus je možným etiologickým faktorem ALS.„(zvýraznění přidáno)“

Za zmínku stojí i Barberova zpráva z roku 1978. Týkala se dvou zaměstnanců závodu na výrobu oxidu rtuťnatého, u kterých se rozvinuly dříve neexistující neurologické příznaky připomínající ALS. U dalších devatenácti zaměstnanců se náhle rozvinuly příznaky a symptomy, které lze považovat za časný nástup komplexu symptomů intoxikace rtutí, jež by pravděpodobně progredovaly do syndromu podobného ALS, pokud by progrese nebyla přerušena vyloučením osob z prostředí vystavení rtuti. Všechny příznaky, projevy a laboratorní nálezy se po přibližně třech měsících v pracovním prostředí bez rtuti zcela vrátily k normálu.

V roce 1983 časopis Journal of the American Medical Association informoval o 54letém muži s příznaky připomínajícími ALS po krátkém, ale intenzivním vystavení elementární rtuti, které krátce poté ustoupily, protože jeho hladina rtuti v moči klesla. Tento muž, který vdechoval rtuťové páry při „zachraňování tekuté rtuti z průmyslových teploměrů“, se rozvinul tak podobný příznakům ALS, že mu neurologové stanovili „předpokládanou diagnózu ALS“. Mužovi lékaři potvrdili expozici rtuti testem moči „několik týdnů“ po expozici, který zaznamenal 99 mikrogramů rtuti na litr moči, což je alarmující vysoká koncentrace. O dva měsíce později se muž téměř úplně zotavil. Jeho „neurologické nálezy byly zcela normální“. Test moči ukázal, že hladina rtuti klesla na 29 mikrogramů, což je stále mnohem více než norma 4 až 5 mikrogramů na litr. A „o několik týdnů“ později klesla jeho hladina rtuti na 8 mikrogramů.

V roce 1989 byla v Japonsku provedena studie na obětech ALS v blízkosti největšího rtuťového dolu v Japonsku. Tato studie zjistila vyšší hladiny rtuti u obětí ALS než u kontrolní skupiny. V roce 1990 následovala studie, která porovnávala obsah rtuti a selenu ve vlasech třinácti (13) případů ALS pomocí neutronové aktivované analýzy a dospěla k závěru, že rtuť s nízkým obsahem selenu by mohla být jedním z faktorů prostředí.

Existují i další studie, které naznačují souvislost mezi rtutí a ALS – kazuistika popisující zotavení z ALS po odstranění rtuťových/stříbrných plomb, a další kazuistiku ALS, která se vyvinula po náhodné injekci rtuti. Studie provedená v USA v roce 1990 zahrnovala také neutronovou aktivovanou analýzu mozku, míchy, krevních buněk, séra a nehtů obětí ALS ve srovnání s kontrolní skupinou. V tkáni pacientů s ALS byla zjištěna nerovnováha v řadě stopových a minoritních prvků a rozsáhlejší změny byly zaznamenány v koncentracích rtuti. Autoři varovali, že kolísání koncentrací rtuti nemusí nutně znamenat aktivní toxicitu, protože by mohlo představovat pouze zvětšený objem detoxikované rtuti nebo možná značení specifického buněčného ligandu rtutí v ALS.

Na rozdíl od roztroušené sklerózy (RS) není FDA hlášeno mnoho nežádoucích účinků týkajících se ALS a odstraňování rtuťově-stříbrných plomb a je velmi důležité poznamenat, že existují jedinci, kteří mají ALS a nikdy neměli rtuťově-stříbrné plomby. Takže i když rtuť může být jednou z příčin ALS, jak naznačuje výše uvedené, rozhodně není jedinou.

Navzdory těmto značným důkazům spojujícím ALS a rtuť NIH odmítl financovat další výzkum rtuti jako možné příčiny této tragické nemoci, která každoročně invalidizuje a – obvykle během dvou až pěti let – zabíjí pět tisíc lidí.

e. Těžký autismus

Epidemiologická studie z roku 2009 silně spojuje prenatální expozici rtuti z matčiných zubních amalgámů s významně zvýšenou mírou těžkého autismu. FDA, která prohlašuje bezpečnost pro lidské plody na základě minimálních dat o zvířatech, nevysvětluje, jak tato důležitá studie unikla pozornosti FDA.

Holmes, et al (2003) zjistili, že matky v autistické skupině měly významně vyšší úrovně expozice rtuti prostřednictvím injekcí imunoglobulinu Rho D a amalgámových plomb než kontrolní matky. V rámci autistické skupiny se hladiny rtuti ve vlasech významně lišily u dětí s mírným, středně těžkým a těžkým autismem, s průměrnými hladinami ve skupinách 0.79, 0.46 a 0.21 ppm. Hladiny rtuti ve vlasech u kontrolní skupiny významně korelovaly s počtem amalgámových plomb matek a jejich konzumací ryb, stejně jako s expozicí rtuti prostřednictvím očkování v dětství, přičemž korelace v autistické skupině chyběly. Vzorce vylučování vlasů u autistických dětí byly ve srovnání s kontrolní skupinou významně sníženy. Tato data vrhají pochybnosti na účinnost tradiční analýzy vlasů jako měřítka celkové expozice rtuti v podskupině populace. Vzhledem k biologické pravděpodobnosti role rtuti v neurovývojových poruchách poskytuje tato studie další vhled do jednoho možného mechanismu, kterým by expozice rtuti v raném věku mohla zvýšit riziko autismu. [Viz také Mutter J, Rtuť a autismus: Reakce na dopis KE v. Muhlendahl, Int. J. Hyg. Environ. Health 208 (2005) („Efektivní vylučování rtuti povede k vyšším hladinám rtuti ve vlasech, krvi a moči u populace, která je vystavena rtuti na konstantní, chronické a nízké úrovni. Problém nastává, když jsou ti, kteří rtuť efektivně nevylučují, vystaveni velké dávce, jako například kojenci, kteří již byli vystaveni rtuti během těhotenství a kteří navíc v den narození dostali vakcíny proti hepatitidě B obsahující thimerosal. Agentura USA EPA stanovila standard expozice na bezpečné úrovni požité methylrtuti na 0.1 mg/kg tělesné hmotnosti. Při použití této bezpečnostní úrovně by novorozenec musel vážit 125 kg, aby tuto expozici bezpečně zvládl.“); Haley B., Toxicita rtuti: Genetická náchylnost a synergické účinky, Lékařská veritas 2 (2005)

535-542 535 („Data na obrázku 2 ukazují, že normální děti mají hladiny rtuti ve vlasech při narození, které korelují s počtem amalgámových výplní u biologické matky; zatímco autistické děti mají v ostrém kontrastu výjimečně nízké hladiny rtuti ve vlasech při narození, bez ohledu na to, jaký počet amalgámových výplní se u biologické matky nachází. Tato data silně naznačují, že autistické děti představují podmnožinu populace, která rtuť ze svých buněk efektivně nevylučuje.“)]

f. Nežádoucí účinky na funkci ledvin

Rtuť, jak dnes víme, se koncentruje v ledvinách a experimentální důkazy ukazují, že může inhibovat funkci ledvin. Distribuci rtuti pocházející ze zubního amalgámu do ledvin prokázal Hahn. et al. V tomto experimentu byly orgánem, který po umístění amalgámu nahromadil největší množství rtuti, ledviny.

Vědci docházejí k závěru, že zubní amalgám je nevhodným výplňovým materiálem kvůli jeho účinkům na ledviny. „Z hlediska nefrotoxicity je zubní amalgám nevhodným výplňovým materiálem, protože může způsobit toxicitu rtuti. Za těchto expozičních podmínek je možné poškození ledvin, které lze posoudit vylučováním albuminu, NAG a gama-GT močí.“ Další studie zjistily poškození schopnosti ovcí vylučovat inulin do určité míry funkce ledvin již za šedesát dní po implantaci rtuťových/stříbrných plomb.

Kritici studií s ovcemi tvrdili, že ovce příliš mnoho žvýkají. Podobné studie byly provedeny na primátech (opicách) krmených dvakrát denně a byl pozorován stejný vzorec distribuce rtuti. Studie na zvířatech prokazují expozici rtuťovým výparům a autoimunitu. Jedna taková studie ukázala, že zubní stříbrný amalgám a stříbrná slitina implantované do fyziologického prostředí peritoneální dutiny uvolňují dostatek kovů, aby nepříznivě ovlivnily imunitní systém.

g. Ztráta sluchu

Byly zkoumány účinky amalgámových zubních výplní na sluchové prahy. Nebyla zjištěna žádná významná korelace (p>0.05) mezi údaji o kompozitních (neamalgámových) výplních nebo vrtání a sluchovými prahy. Nicméně existovala významná pozitivní lineární korelace mezi amalgámovými výplněmi a sluchovými prahy při 8, 11.2, 12.5, 14 a 16 kHz. Nejsilnější asociace (r=0.587, n=39, p<001, r(2)=0.345) byla při 14 kHz, kde každá další amalgámová výplň byla spojena s poklesem sluchového prahu o 2.4 dB (95% interval spolehlivosti [CI] 1.3–3.5 dB).

h. Alergie na rtuť

Ve Federálním registru, svazek 52(155):30089, 12. srpna 1987, FDA změnila klasifikaci zubní rtuti, součásti rtuťových výplní, z navrhované třídy II na třídu I s tím, že „…varování podle ustanovení o nesprávném označování (21 USC 352) obecných kontrol zákona by měla zubaře varovat před vzácným rizikem alergických reakcí u pacientů a rizikem toxicity pro zubní lékaře.“ FDA dospěla k závěru, že riziko alergické reakce je „vzácné“, a spoléhala se na tři (3) kazuistiky, přičemž ignorovala několik dalších vědeckých studií, které jasně splňovaly kritéria stanovená v 21 CFR 860.3, 860.7 pro platné vědecké důkazy.

Odhad FDA, že riziko alergické reakce je „vzácné“, je nedoložený a nevědecký. Vědecká literatura ve skutečnosti uvádí, že 3.8 % až 38.7 % populace s amalgámovými plombami je alergických na rtuť. Tyto studie poskytují přesvědčivé důkazy o tom, že alergie a/nebo citlivost na rtuť je extrémně rozšířená.

i. Další nežádoucí účinky

Výzkum spojil rtuť z plomb s onemocněním parodontu, zánětem a úbytkem kostní hmoty. Kromě toho výzkum spojil rtuť s idiopatickou dilatační kardiomyopatií (IDCM). Oběti této poruchy mohou v raném věku utrpět zástavu srdce. Jejich srdce obsahují 22,000 XNUMXkrát více rtuti než srovnatelná srdce, která trpěla sekundární srdeční dysfunkcí.

Snap et al V roce 1981 opatrně odstranil rtuťové/stříbrné implantáty a u jeho pokusných subjektů došlo k dramatickému 90% poklesu hladiny rtuti v krvi. Jediným logickým závěrem je, že jejich rtuťové/stříbrné implantáty podstatně přispěly k rtuti v jejich krvi. Snapp et al zjistil dramatický pokles hladiny rtuti v krvi, zatímco v jiné podobné studii Molin, et al zjistili dramatický nárůst následovaný pomalým poklesem hladiny rtuti v krvi během následujících 12 měsíců na 50 % výchozí hodnoty. Žadatelé kritizovali nedbalý přístup k odstraňování rtuti v Molin studie a kol., Studii tedy zopakovala s vylepšenými a vhodnými technikami, čímž potvrdila Snappův dřívější nález.

Další nepříznivé účinky na zdraví spojené s expozicí rtuti jsou dobře zdokumentovány. Profesor Matts Berlin, přední odborník Světové zdravotnické organizace na rizika rtuti, nedávno dospěl k závěru: „Pokud jde o riziko zpoždění vývoje mozku, není v souladu s vědeckými poznatky a standardy péče o amalgámové výplně u dětí a plodných žen.“

Navíc není pochyb o tom, že implantace rtuti do zubů vede k úbytku kostní hmoty a způsobuje zánět a rozpad parodontu. Již v roce 1976 bylo tedy zřejmé, že přítomnost zubního rtuťového amalgámu vede k chronickému zánětu a krvácení v přilehlé gingivální tkáni; jinými slovy, in situ Amalgám způsobil chronický zánět dásní.

V roce 1984, v roce konání workshopu NIDR/ADA, Fisher et al.uvádí, že v amalgámových lokalitách byl úbytek alveolární kosti velmi výrazný a statisticky významný ve srovnání s kontrolními lokalitami bez amalgámu. Jinými slovy, in situ Amalgám způsobuje chronickou parodontitidu. Parodontóza je hlavní příčinou ztráty dvou třetin zubů u dospělých v USA a rtuť ze zubních výplní k tomuto běžnému onemocnění významně přispívá.

V roce 1995 byl v prestižním vědeckém časopise FASEB Journal publikován důležitý přehledový článek shrnující část vědecké dokumentace týkající se zubního amalgámu. Autoři podrobně popsali vědecká data a závěry z desítek recenzovaných článků dokumentujících škodlivé účinky rtuťových par na imunitní, ledvinový, reprodukční a centrální nervový systém. Autoři poznamenali, že „výzkumné důkazy nepodporují myšlenku bezpečnosti amalgámu“.

Ve svém závěru autoři napomenuli, že:

Souhrnné výsledky četných výzkumů za poslední desetiletí jasně ukazují, že neustálé uvolňování rtuti (Hgº) z amalgámových zubních výplní představuje hlavní příspěvek k zátěži organismu rtutí. Experimentální důkazy naznačují, že amalgámová rtuť má potenciál vyvolat patofyziologii buněk nebo orgánů. Tradiční stomatologické paradigma, že amalgám je chemicky stabilní materiál pro výplň zubů a že uvolňování rtuti z tohoto materiálu je nevýznamné, je přinejmenším neopodstatněné. Jedna stomatologická autorita uvádí, že v současné době jsou k dispozici materiály, které jsou vhodnou alternativou k rtuťovým výplním. Zdá se, že nyní je čas, aby stomatologie používala kompozitní (polymerní a keramické) alternativy a opustila alchymii kovů, kterou její profese zanechala v méně osvícené éře. Ačkoli jsou experimentální důkazy na lidech v současné době neúplné, nedávné výsledky lékařského výzkumu zde prezentované silně odporují nepodloženým názorům různých stomatologických asociací a souvisejících obchodních organizací, které nabízejí zubnímu personálu a jejich pacientům záruky bezpečnosti amalgámu, aniž by na podporu svých tvrzení poskytly spolehlivé vědecké údaje, včetně důkazů na zvířatech, buňkách a molekulách.

11. Zubní amalgám je implantát, který musí být ve III. třídě

a. Kongresový mandát ke klasifikaci lékařských a zubních implantátů

Dodatky k lékařským a zubním prostředkům z roku 1976, 21 USC §§ 360c, a násl., požadovat, aby FDA klasifikoval zubní a lékařské prostředky takto:

(C) V případě zařízení, které bylo postoupeno panelu podle odstavce (1) a které –

(I) je určen k implantaci do lidského těla nebo je údajně či prezentováno jako určeno k podpoře nebo udržení lidského života a

(ii)(I) bylo uvedeno nebo dodáno k uvedení do mezistátního obchodu pro komerční distribuci před 28. květnem 1976, nebo

(II) spadá do typu prostředku, který byl takto uveden na trh nebo dodán před tímto datem a je v podstatě rovnocenný jinému prostředku v rámci tohoto typu, doporučí takový panel tajemníkovi, aby byl prostředek zařazen do třídy III, pokud panel nerozhodne, že zařazení prostředku do této třídy není nezbytné k poskytnutí přiměřené záruky jeho bezpečnosti a účinnosti. Pokud panel nedoporučí zařazení takového prostředku do třídy III, uvede ve svém doporučení tajemníkovi ke klasifikaci prostředku důvody, proč nedoporučuje zařazení prostředku do této třídy.

Amalgám je implantát v lidském těle a podle zákonného znění by měl být zařazen do třídy III.

b. FDA uznává, že zubní amalgám je „implantát“

Až do 4. srpna 2009 nebyl zubní amalgám schváleným zubním prostředkem FDA. Neexistuje žádné oznámení o schválení FDA, žádný formulář 510K ani žádná klasifikace zubního amalgámu ve Federálním registru.

V roce 1976 Kongres nařídil Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA), aby vyhodnotil všechny lékařské (včetně zubních) prostředky určené pro lidské použití a klasifikoval je podle jejich bezpečnosti a účinnosti. [41 FR 34099, 12. srpna 1976] Dodnes není „dentální amalgám“ uveden jako akceptovaný a klasifikovaný zubní prostředek, přestože je ze všech zubních prostředků nejrozšířenějším.

Divize pro zubní pomůcky Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) klasifikovala „dentální rtuť“ jako prostředek třídy I, čímž implicitně dospěla k závěru, že tento materiál je bezpečný a účinný jako zubní pomůcka. [52 FR 30082-30108, 12. srpna 1987] FDA však následně rozhodla, že rtuť není „obecně uznávána jako bezpečná“ (GRAS). [63 FR 19799-19802, 22. dubna 1998]

Zubní amalgám, pokud je použit jako zubní výplňový materiál a umístěn do živé tkáně v lidském těle, je lékařský/zubní prostředek, který musí být klasifikován podle platných zákonů. Podle definice musí být klasifikován jako implantát a automaticky zařazen do třídy III, což vyžaduje vědecký důkaz bezpečnosti [43 FR 32988, 28. července 1978]. FDA definuje „implantát“ jako „prostředek, který je umístěn do chirurgicky nebo přirozeně vytvořené dutiny lidského těla. Prostředek je pro účely této části považován za implantát pouze tehdy, je-li určen k nepřetržitému implantování po dobu 30 dnů nebo déle, pokud komisař nestanoví jinak za účelem ochrany lidského zdraví“ [43 FR 32994, 28. července 1978].

V roce 1978 požádal panel FDA pro zubní zařízení, aby byl zubní amalgám vyňat z definice „implantátu“ v pravidle FDA [42 FR 46035, 13. září 1977]. Komisař FDA tuto žádost zamítl a rozhodl, že rtuťové výplně jsou implantátem. [43 FR 32988, 28,1978. července XNUMX]

c. Rtuťový amalgám musí být zařazen do třídy III

Pravidla FDA uvádějí: „Ačkoli žádný prostředek nelze adekvátně regulovat ve třídě I nebo třídě II, pokud neexistují dostatečné údaje a informace prokazující jeho bezpečnost a účinnost, prostředek, pro který takové údaje a informace existují, může nicméně vyžadovat regulaci ve třídě III z důvodu obav o veřejné zdraví, které jeho použití představuje“ [42 FR 46030, 13. září 1977]. Obavy o veřejné zdraví byly opakovaně vyjádřeny, ale FDA je nakonec ignorovala. Vědecká komunita již dlouho ví, že rtuť je vysoce toxický těžký kov, a mnoho významných vědců doporučilo ukončení používání rtuťových výplní jako zubního restaurativního materiálu.

Dne 20. února 2002 FDA oznámila návrh pravidla s názvem: „Zubní pomůcky: Klasifikace zapouzdřené amalgámové slitiny a zubní rtuti a reklasifikace zubní rtuti; Vydání zvláštních kontrol pro amalgámovou slitinu.“ Oznámeným záměrem FDA bylo reklasifikovat zubní rtuť do třídy II a akceptovat „kapsli“ obsahující zubní rtuť na jedné straně a amalgámovou slitinu na druhé straně jako „bezpečnou a účinnou“ zubní pomůcku. 21 USC §360c, stejně jako vlastní předpis agentury, 21 CFR § 860.93, však vyžaduje, aby byl zubní amalgám zařazen do třídy III. Aby mohl být zařazen do jakékoli jiné třídy, musí Panel pro zubní pomůcky podat úplné odůvodnění takové klasifikace, včetně „podpůrné dokumentace a údajů splňujících požadavky § 860.7.“ 21 CFR §860.93(b). Tento předpis stanoví následující:

(a) Klasifikační komise doporučí zařazení jakéhokoli implantátu nebo život udržujícího či udržujícího zařízení do třídy III, pokud komise nerozhodne, že takové zařazení není nezbytné k poskytnutí přiměřené jistoty o bezpečnosti a účinnosti zařízení. Pokud komise doporučí zařazení nebo reklasifikaci takového zařízení do jiné třídy než třídy III, uvede ve svém doporučení důvody pro toto rozhodnutí spolu s odkazy na podpůrnou dokumentaci a údaje splňující požadavky § 860.7 a identifikaci případných rizik pro zdraví, která zařízení představuje.

(b) Komisař zařadí implantát nebo prostředek podporující život nebo udržující život do třídy III, pokud neurčí, že taková klasifikace není nezbytná k poskytnutí přiměřené jistoty o bezpečnosti a účinnosti prostředku. Pokud komisař navrhne klasifikaci nebo reklasifikaci takového prostředku do jiné třídy než třídy III, bude k nařízení nebo nařízení, kterým se taková klasifikace nebo reklasifikace provádí, přiloženo úplné odůvodnění tohoto rozhodnutí. Odůvodnění pro neklasifikaci nebo neponechání prostředku ve třídě III může mít formu souhlasu s důvody doporučení klasifikační komise, spolu s podpůrnou dokumentací a údaji splňujícími požadavky § 860.7 a s identifikací případných rizik pro zdraví, která prostředek představuje.

V září 2006 se konalo zasedání Panelu pro dentální produkty a Poradního výboru pro léky periferního a centrálního nervového systému, aby se zabývaly: mimo jiné, zda by závěry v prohlášení FDA o postoji k amalgámu („Bílá kniha“) měly být považovány za „přiměřené“. Společné panely odmítly tvrzení FDA, že použití zubního amalgámu lze považovat za bezpečné. Je zřejmé, že neexistuje žádný administrativní záznam, na základě kterého by komisař FDA nebo panel pro zubní zařízení mohli racionálně dojít k závěru, že existují prokazatelné a přiměřené záruky bezpečnosti rtuťových výplní. Amalgámové kapsle proto musí být zařazeny do třídy III.

Všechny, nebo téměř všechny, zde uvedené odkazy byly předloženy spolu s občanskou peticí podanou IAOMT a DAMS INC. ze dne 28. července 2025.

F. Certifikace:

Níže podepsaný potvrzuje, že dle svého nejlepšího vědomí a svědomí tato petice obsahuje veškeré informace a názory, na nichž se petice opírá, a že obsahuje reprezentativní údaje a informace známé navrhovateli, které jsou pro petici nepříznivé.

______________________________________

James M. Love

TITUS HILLIS REYNOLDS LOVE, PC

1. GM Richardson a kol., „Expozice rtuti a rizika spojená s dentálním amalgámem v populaci USA po roce 2000“, Sci Total Environ 409 (září 2011): 4257–68, https://doi.org/10.1016/j.scitotenv.2011.06.035. ↑
2. Guy Tobias a kol., „Míra přežití amalgámových a kompozitních pryskyřičných výplní z velkých datových databází z reálného života v éře omezeného používání rtuti v zubním lékařství“, Bioinženýrství (Basilej, Švýcarsko) 11, č. 6 (2024): 579, https://doi.org/10.3390/bioengineering11060579. ↑
3. F. Steenhuisen a SJ Wilson, „Vývoj a aplikace aktualizovaného geoprostorového distribučního modelu pro mřížkování globálních emisí rtuti v roce 2015“, Atmosférické prostředí 211 (srpen 2019): 138–50, https://doi.org/10.1016/j.atmosenv.2019.05.003. ↑
4. „Pokyny a standardy pro omezení emisí odpadních vod v kategorii zubního lékařství“, Federal Register, 14. června 2017, https://www.federalregister.gov/documents/2017/06/14/2017-12338/effluent-limitations-guidelines-and-standards-for-the-dental-category. ↑
5. Asociace metropolitních kanalizačních agentur (AMSA), „Závěrečná zpráva o hodnocení programu kontroly zdrojů rtuti a prevence znečištění (DCN DA00006)“, 2002, http://archive.nacwa.org/getfileb882.pdf?fn=finalreport.pdf. ↑
6. US EPA, „Dokument o technickém a ekonomickém rozvoji pro konečné směrnice a normy pro omezení efluentů v kategorii zubního lékařství“, 2016, https://www.epa.gov/sites/production/files/2017-06/documents/dental-office_tedd_dec-2016.pdf. ↑
7. LD Hylander a kol., „Vysoké emise rtuti ze zubních klinik navzdory odlučovačům amalgámu“, Sci Total Environ 362 (červen 2006): 74–84, https://doi.org/10.1016/j.scitotenv.2005.06.008. ↑
8. Federální registr, „Pokyny a standardy pro omezení odpadních vod v kategorii zubního lékařství.“ ↑
9. Richardson a kol., „Expozice rtuti a rizika spojená s dentálním amalgámem v populaci USA po roce 2000.“ ↑
10. Lars Barregard a kol., „Renální účinky zubního amalgámu u dětí: Studie dětského amalgámu v Nové Anglii“, Environmental Health Perspectives 116, č. 3 (2008): 394–99, https://doi.org/10.1289/ehp.10504. ↑
11. Agentura pro ochranu životního prostředí USA, Rtuť, elementární; CASRN 7439-97-6 (nd), https://iris.epa.gov/ChemicalLanding/&substance_nmbr=370. ↑
12. FDA, „Seznam priorit citlivých na preference pacientů; Zřízení veřejného seznamu; Žádost o připomínky“, květen 2019, https://www.regulations.gov/document?D=FDA-2019-N-1619-0001. ↑
13. FDA-2019-N-3767, „Regulations.Gov – Oznámení“, 2019, https://www.regulations.gov/document?D=FDA-2019-N-3767-0001. ↑
14. Lars Björkman a kol., „Perinatální úmrtí a vystavení zubním amalgámovým výplním během těhotenství v populační kohortě MoBa“, Plošní jedna 13, č. 12 (2018): e0208803, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0208803. ↑
15. Marcelo WB Araujo a kol., „Amalgám: Dopad na zdraví ústní dutiny a životní prostředí musí být podpořen vědou“, Časopis Americké zubní asociace (1939) 150, č. 10 (2019): 813–15, https://doi.org/10.1016/j.adaj.2019.07.035. ↑
16. Bohatý zubař, Aplikuje vaše zubní ordinace amalgámové výplně?, 2008, https://thewealthydentist.com/surveyresults/16_mercuryamalgam_results/. ↑
17. E. Bakhurji a kol., „Pohled zubních lékařů na zubní amalgám: současné využití a budoucí směřování“, J Veřejné zdraví Dent 77 (červen 2017): 207–15, https://doi.org/10.1111/jphd.12198. ↑
18. „Právní a právní definice doktríny Learned-Intermediary | USLegal, Inc.“, přístup 13. července 2025, https://definitions.uslegal.com/l/learned-intermediary-doctrine/. ↑
19. G. Mark Richardson, POSOUZENÍ EXPOZICE RTUTI A RIZIK ZPŮSOBENÉ ZUBNÍM AMALGÁMEM, 1995. ↑
20. DA Geier a MR Geier, „Zubní amalgámové výplně a bezpečnostní limity pro rtuťové výpary u dospělých Američanů“, Humánní a experimentální toxikologie 41 (2022): 9603271221106341, https://doi.org/10.1177/09603271221106341. ↑
21. Dan R. Laks, „Hodnocení chronické expozice rtuti v populaci USA, Národní průzkum zdraví a výživy, 1999–2006“, Biometals: Mezinárodní časopis o roli kovových iontů v biologii, biochemii a medicíně 22, č. 6 (2009): 1103–14, https://doi.org/10.1007/s10534-009-9261-0. ↑
22. G. Mark Richardson a kol., „Páry rtuti (Hg(0)): Přetrvávající toxikologické nejistoty a stanovení kanadské referenční úrovně expozice“, Regulační toxikologie a farmakologie: RTP 53, č. 1 (2009): 32–38, https://doi.org/10.1016/j.yrtph.2008.10.004. ↑
23. Rosemary Castorina a Tracey J. Woodruff, „Posouzení potenciálních úrovní rizika spojených s referenčními hodnotami Agentury pro ochranu životního prostředí USA“. Environmental Health Perspectives 111, č. 10 (2003): 1318–25, https://doi.org/10.1289/ehp.6185. ↑
24. Richardson a kol., „Rtuťové páry (Hg(0)).“ ↑
25. Jack Schubert a kol., „Kombinované účinky v toxikologii – rychlý systematický testovací postup: kadmium, rtuť a olovo“, Časopis toxikologie a zdraví životního prostředí 4, č. 5–6 (1978): 763–76, https://doi.org/10.1080/15287397809529698. ↑
26. WD Ehmann a kol., „Brain stop Elements in Alzheimer's Disease“, Neurotoxikologie 7, č. 1 (1986): 195-206. ↑
27. CM Thompson a kol., „Regionální studie stopových prvků v mozku u pacientů s Alzheimerovou chorobou“, Neurotoxikologie 9, č. 1 (1988): 1-7. ↑
28. D. Wenstrup a kol., „Nerovnováha stopových prvků v izolovaných subcelulárních frakcích mozků s Alzheimerovou chorobou“, Výzkum mozku 533, č. 1 (1990): 125–31, https://doi.org/10.1016/0006-8993(90)91804-s. ↑
29. SR Saxe a kol., „Dentální amalgám a kognitivní funkce u starších žen: zjištění ze studie Nun“, Časopis Americké zubní asociace (1939) 126, č. 11 (1995): 1495–501, https://doi.org/10.14219/jada.archive.1995.0078. ↑
30. Boyd E. Haley, Vztah toxických účinků rtuti k exacerbaci zdravotního stavu klasifikovaného jako Alzheimerova choroba, 2007. ↑
31. CC Leong a kol., „Retrográdní degenerace strukturální integrity neuritových membrán nervových růstových kuželů po expozici rtuti in vitro“, Neuroreport 12, č. 4 (2001): 733–37, https://doi.org/10.1097/00001756-200103260-00024. ↑
32. JC Pendergrass a kol., „Vdechování par rtuti inhibuje vazbu GTP na tubulin v mozku potkanů: Podobnost s molekulární lézí v mozku s Alzheimerovou chorobou,“ Neurotoxikologie 18, č. 2 (1997): 315-24. ↑
33. Haley, Vztah toxických účinků rtuti k exacerbaci zdravotního stavu klasifikovaného jako Alzheimerova choroba. ↑
34. JC Breitner a kol., „Alzheimerova choroba v registru stárnoucích dvojčat veteránů Národní akademie věd a Národní výzkumné rady. III. Detekce případů, longitudinální výsledky a pozorování shody dvojčat.“ Archivy neurologie 52, č. 8 (1995): 763–71, https://doi.org/10.1001/archneur.1995.00540320035011. ↑
35. JT Ely, „Alzheimerova choroba vyvolaná rtutí: Zrychlení incidence?“, Bulletin of Contamination of Environment and Toxicology 67, č. 6 (2001): 800–806, https://doi.org/10.1007/s001280193. ↑
36. Joachim Mutter a kol., „Alzheimerova choroba: Rtuť jako patogenetický faktor a apolipoprotein E jako moderátor“, Neuro-endokrinologické dopisy 25, č. 5 (2004): 331-39. ↑
37. Allen D. Roses a Ann M. Saunders, „Genotypizace apolipoproteinu E jako diagnostický doplněk pro Alzheimerovu chorobu“, Mezinárodní psychogeriatrie 9 (prosinec 1997): 277–88, https://doi.org/10.1017/S1041610297005012. ↑
38. DA Brouwer a kol., „Klinická chemie běžných izoforem apolipoproteinu E“, Časopis pro chromatografii. B, Biomedicínské aplikace 678, no. 1 (1996): 23–41, https://doi.org/10.1016/0378-4347(95)00256-1. ↑
39. Michael E. Godfrey a kol., „Genotypizace apolipoproteinu E jako potenciální biomarker neurotoxicity rtuti“, Časopis Alzheimerovy choroby: JAD 5, č. 3 (2003): 189–95, https://doi.org/10.3233/jad-2003-5303. ↑
40. JC Pendergrass a Haley. BE, Inhibice interakcí mozkového tubulinu a guanosin-5'-trifosfátu rtutí: Podobnost s pozorováními u mozku s Alzheimerovou chorobou, sv. 34, Kovové ionty v biologických systémech (Marcel Dekker, Inc., 1996). ↑
41. Godfrey a kol., „Genotypizace apolipoproteinu E jako potenciální biomarker neurotoxicity rtuti.“ ↑
42. Damian P. Wojcik a kol., „Toxicita rtuti projevující se jako chronická únava, zhoršení paměti a deprese: Diagnóza, léčba, náchylnost a výsledky v prostředí všeobecné lékařské praxe na Novém Zélandu (1994–2006)“, Neuro-endokrinologické dopisy 27, č. 4 (2006): 415-23. ↑
43. Sabiha Khatoon a kol., „Aberantní interakce guanosintrifosfát-beta-tubulin u Alzheimerovy choroby“, Annals of Neurology 26, č. 2 (1989): 210–15, https://doi.org/10.1002/ana.410260205. ↑
44. EF Duhr a kol., „Komplex HgEDTA inhibuje interakce GTP s E-místem beta-tubulinu v mozku,“ Toxikologie a aplikovaná farmakologie 122, č. 2 (1993): 273–80, https://doi.org/10.1006/taap.1993.1196; Ehmann a kol., „Stopové prvky v mozku u Alzheimerovy choroby“; Thompson a kol., „Regionální studie stopových prvků v mozku u Alzheimerovy choroby“; DE Vance a kol., „Nerovnováha stopových prvků ve vlasech a nehtech pacientů s Alzheimerovou chorobou“, Neurotoxikologie 9, č. 2 (1988): 197–208; Wenstrup a kol., „Nerovnováha stopových prvků v izolovaných subcelulárních frakcích mozků pacientů s Alzheimerovou chorobou“; Mutter a kol., „Alzheimerova choroba“; JTA Ely a kol., „Rtuť v moči u mikromerkurialismu: bimodální distribuce a diagnostické důsledky“, Bulletin of Contamination of Environment and Toxicology 63, č. 5 (1999): 553–59, https://doi.org/10.1007/s001289901016; Boyd. E. Haley, Toxicita rtuti: Genetická náchylnost a synergické účinky, 2, č. 2 (2005): 535–42; J. Mutter a FD Daschner, „Komentář k článku Gottwalda a kol.: ‚Amalgámová choroba‘ – otrava, alergie nebo psychická porucha? Int. J. Hyg. Environ. Health 204, 223–229 (2001),“ Mezinárodní žurnál hygieny a zdraví životního prostředí 206, č. 1 (2003): 69–70; odpověď autora 71–73, https://doi.org/10.1078/1438-4639-00185; G. Olivieri a kol., „Rtuť indukuje buněčnou cytotoxicitu a oxidační stres a zvyšuje sekreci beta-amyloidu a fosforylaci tau proteinu v buňkách neuroblastomu SHSY5Y“, Journal of Neurochemistry 74, č. 1 (2000): 231–36, https://doi.org/10.1046/j.1471-4159.2000.0740231.x; G. Olivieri a kol., „Účinky beta-estradiolu na buňky neuroblastomu SHSY5Y během oxidačního stresu, neurotoxicity a sekrece beta-amyloidu vyvolané těžkými kovy“, Neurovědy 113, č. 4 (2002): 849–55, https://doi.org/10.1016/s0306-4522(02)00211-7; Joachim Mutter a kol., „Komentáře k článku ‚Toxikologie rtuti a jejích chemických sloučenin‘ od Clarksona a Magose (2006)“, Kritické recenze v toxikologii 37, č. 6 (2007): 537–49; diskuse 551-552, https://doi.org/10.1080/10408440701385770; Wojcik a kol., „Toxicita rtuti projevující se jako chronická únava, zhoršení paměti a deprese“; Pendergrass a kol., „Vdechování par rtuti inhibuje vazbu GTP na tubulin v mozku potkanů“; S. David a kol., „Abnormální vlastnosti kreatinkinázy v mozku s Alzheimerovou chorobou: Korelace snížené aktivity enzymů a fotoznačení aktivního místa s aberantním cytosol-membránovým rozdělením“, Výzkum mozku. Molekulární výzkum mozku 54, č. 2 (1998): 276–87, https://doi.org/10.1016/s0169-328x(97)00343-4; C. Hock a kol., „Zvýšené hladiny rtuti v krvi u pacientů s Alzheimerovou chorobou“, Journal of Neural Transmission (Vídeň, Rakousko: 1996) 105, č. 1 (1998): 59–68, https://doi.org/10.1007/s007020050038; Ely, „Alzheimerova choroba vyvolaná rtutí“. ↑
45. CH Ngim a G. Devathasan, „Epidemiologická studie o souvislosti mezi hladinou rtuti v tělesné zátěži a idiopatickou Parkinsonovou chorobou“, Neuroepidemiologie 8 (1989): 128–41. ↑
46. E. Baasch, „[Teoretické úvahy o etiologii roztroušené sklerózy. Je roztroušená skleróza alergií na rtuť?],“ Schweizer Archiv Fur Neurologie, Neurochirurgie Und Psychiatrie = Archives Suisses De Neurologie, Neurochirurgie Et De Psychiatrie 98, č. 1 (1966): 1-19. ↑
47. W. Craelius, „Srovnávací epidemiologie roztroušené sklerózy a zubního kazu.“ Journal of Epidemiology and Community Health 32, č. 3 (1978): 155–65, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1060938/. ↑
48. TH Ingalls, „Epidemiologie, etiologie a prevence roztroušené sklerózy. Hypotéza a fakta.“ Americký žurnál soudního lékařství a patologie 4, č. 1 (1983): 55–61, https://doi.org/10.1097/00000433-198303000-00006. ↑
49. Ingalls, TH, „Spouštěče roztroušené sklerózy“, Lanceta 160 (1986). ↑
50. TH Ingalls, „Endemické shlukování roztroušené sklerózy v čase a prostoru, 1934–1984. Potvrzení hypotézy.“ Americký žurnál soudního lékařství a patologie 7, č. 1 (1986): 3–8, https://doi.org/10.1097/00000433-198603000-00002. ↑
51. Ahlrot-Westerlund, B., „Roztroušená skleróza a rtuť v mozkomíšním moku“, 1987, 17–21. ↑
52. Leszek J. Hahn a kol., „Celotělové zobrazování distribuce rtuti uvolňované ze zubních výplní do tkání opic“, Časopis FASEB 4, č. 14 (1990): 3256–60, https://doi.org/10.1096/fasebj.4.14.2227216. ↑
53. Robert L. Siblerud a Eldon Kienholz, „Důkazy o tom, že rtuť ze stříbrných zubních výplní může být etiologickým faktorem roztroušené sklerózy“, Science of the Total Environment 142, no. 3 (1994): 191–205, https://doi.org/10.1016/0048-9697(94)90327-1. ↑
54. Jenny Stejskal a Vera DM Stejskal, „Úloha kovů v autoimunitě a souvislost s neuroendokrinologií“, Neuroendokrinologické dopisy, 1999. ↑
55. Věra Stejskalová a kol., „Diagnostika a léčba vedlejších účinků vyvolaných kovy“, Neuro-endokrinologické dopisy 27 Suppl 1 (prosinec 2006): 7–16; Vera Stejskal a kol., „Zánět vyvolaný kovy spouští fibromyalgii u pacientů alergických na kovy“, Neuro-endokrinologické dopisy 34, č. 6 (2013): 559-65. ↑
56. Ely a kol., „Rtuť v moči u mikromerkurialismu.“ ↑
57. KG Homme a kol., „Nová věda zpochybňuje starou představu o bezpečnosti rtuťového zubního amalgámu“ Biometály 27 (February 2014): 19–24, https://doi.org/10.1007/s10534-013-9700-9. ↑
58. IA Brown, „Chronický merkurialismus; příčina klinického syndromu amyotrofické laterální sklerózy,“ Archiv neurologie a psychiatrie AMA 72, č. 6 (1954): 674-81. ↑
59. AD Kantarjian, „Syndrom klinicky připomínající amyotrofickou laterální sklerózu po chronickém merkurialismu,“ Neurologie 11 (červenec 1961): 639–44, https://doi.org/10.1212/wnl.11.7.639. ↑
60. TE Barber, „Intoxikace anorganickou rtutí připomínající amyotrofickou laterální sklerózu,“ Časopis pracovního lékařství.: Oficiální publikace Průmyslové lékařské asociace 20, č. 10 (1978): 667-69. ↑
61. CR Adams a kol., „Intoxikace rtutí simulující amyotrofickou laterální sklerózu“, JAMA 250, č. 5 (1983): 642-43. ↑
62. Y. Mano a kol., „[Amyotrofická laterální skleróza a rtuť – předběžná zpráva],“ Rinsho Shinkeigaku = Klinická neurologie 30, č. 11 (1990): 1275-77. ↑
63. O. Redhe a J. Pleva, „Zotavení z amyotrofické laterální sklerózy a alergie po odstranění zubních amalgámových výplní“, Mezinárodní časopis o rizicích a bezpečnosti v medicíně 4, č. 3 (1994): 229–36, https://doi.org/10.3233/JRS-1994-4307. ↑
64. S. Schwarz a kol., „Amyotrofická laterální skleróza po náhodné injekci rtuti“, Časopis neurologie, neurochirurgie a psychiatrie 60, č. 6 (1996): 698, https://doi.org/10.1136/jnnp.60.6.698. ↑
65. SS Khare a kol., „Nerovnováha stopových prvků u amyotrofické laterální sklerózy“, Neurotoxikologie 11, č. 3 (1990): 521-32. ↑
66. David Geier a kol., „Prospektivní studie prenatální expozice rtuti z mateřských zubních amalgámů a závažnosti autismu“, Acta Neurobiologiae Experimentalis 69, č. 2 (2009): 2, https://doi.org/10.55782/ane-2009-1744. ↑
67. ND Boyd a kol., „Rtuť ze zubních „stříbrných“ zubních výplní zhoršuje funkci ledvin ovcí,“ The American Journal of Physiology 261, č. 4, část 2 (1991): R1010–1014, https://doi.org/10.1152/ajpregu.1991.261.4.R1010. ↑
68. LJ Hahn a kol., „Zubní ‚stříbrné‘ zubní výplně: Zdroj expozice rtuti odhalený celotělovým skenováním obrazu a analýzou tkání,“ FASEB Journal: Úřední publikace Federace amerických společností pro experimentální biologii 3, č. 14 (1989): 2641–46, https://doi.org/10.1096/fasebj.3.14.2636872. ↑
69. Wael L Mortada a kol., „Rtuť v zubních restaurátorských pracích: Existuje riziko nefrotoxicity?“ Časopis nefrologie 15, č. 2 (2002): 171-76. ↑
70. Boyd a kol., „Rtuť ze dentálních „stříbrných“ zubních výplní zhoršuje funkci ledvin ovcí.“ ↑
71. Hahn a kol., „Celotělové zobrazování distribuce rtuti uvolňované ze zubních výplní do tkání opic.“ ↑
72. K. Warfvinge a kol., „Systémová autoimunita v důsledku expozice rtuťovým výparům u geneticky citlivých myší: studie závislosti odpovědi na dávce“, Toxikologie a aplikovaná farmakologie 132, č. 2 (1995): 299–309, https://doi.org/10.1006/taap.1995.1111. ↑
73. Per Hultman a kol., „Nežádoucí imunologické účinky a autoimunita vyvolaná zubním amalgámem a slitinou u myší“, Časopis FASEB 8, č. 14 (1994): 1183–90, https://doi.org/10.1096/fasebj.8.14.7958626. ↑
74. Janet A. Rothwell a Paul J. Boyd, „Amalgámové zubní výplně a ztráta sluchu“ International Journal of Audiology 47, č. 12 (2008): 770–76, https://doi.org/10.1080/14992020802311224. ↑
75. Tomio Mori a kol., „Pozitivní náplasťový test na rtuť, pravděpodobně v důsledku expozice amalgámu“, Environmentální zdraví a preventivní medicína 12, č. 4 (2007): 172–77, https://doi.org/10.1007/BF02897987; EG Miller a kol., „Prevalence přecitlivělosti na rtuť u studentů zubního lékařství“, The Journal of Prothetic Dentistry 58, č. 2 (1987): 235–37, https://doi.org/10.1016/0022-3913(87)90183-1; RR White a RL Brandt, „Vývoj přecitlivělosti na rtuť u studentů zubního lékařství“, Časopis Americké zubní asociace (1939) 92, č. 6 (1976): 1204–7, https://doi.org/10.14219/jada.archive.1976.0168; Susann Forkel a kol., „Kontaktní alergie na dentální materiály u pacientů“, British Journal of Dermatology 190, č. 6 (2024): 895–903, https://doi.org/10.1093/bjd/ljad525; Inger MC Lundström, „Alergie a koroze zubních materiálů u pacientů s orálním lichen planus“, Mezinárodní časopis orální chirurgie 13, č. 1 (1984): 16–24, https://doi.org/10.1016/S0300-9785(84)80051-4; Kaj Finne a kol., „Orální lichen planus a kontaktní alergie na rtuť“, Mezinárodní časopis orální chirurgie 11, no. 4 (1982): 236–39, https://doi.org/10.1016/S0300-9785(82)80073-2. ↑
76. A. Frustaci a kol., „Výrazné zvýšení stopových prvků v myokardii u idiopatické dilatační kardiomyopatie ve srovnání se sekundární srdeční dysfunkcí“, Journal of American College of Cardiology 33, no. 6 (1999): 1578–83, https://doi.org/10.1016/s0735-1097(99)00062-5. ↑
77. KR Snapp a kol., „Příspěvek zubního amalgámu k rtuti v krvi“, Žurnál zubního výzkumu 68, č. 5 (1989): 780–85, https://doi.org/10.1177/00220345890680050501. ↑
78. Snapp a kol., „Příspěvek zubního amalgámu k rtuti v krvi“; M. Molin, „Uvolňování rtuti ze zubního amalgámu u člověka. Vliv na selen, glutathionperoxidázu a některé další složky krve a moči“, Swed Dent J Suppl 71 (1990): 1–122. ↑
79. M. Molin, „Kinetika rtuti v krvi a moči po odstranění amalgámu.“ J Dent Res 74 (1995): 420. ↑
80. AR Pack a kol., „Prevalence převislých okrajů u zadních amalgámových výplní a parodontální následky,“ Journal of Clinical Parodontology 17, č. 3 (1990): 145–52, https://doi.org/10.1111/j.1600-051x.1990.tb01078.x; Helen McParland a Saman Warnakulasuriya, „Oral Lichenoid Contact Léze způsobené rtutí a zubním amalgámem – přehled“, Věstník biomedicíny a biotechnologie 2012 (2012): 589569, https://doi.org/10.1155/2012/589569; HA Zander, „Vliv silikátového cementu a amalgámu na dásně“, Journal of the American Dental Association 55, č. 1 (1957): 11–15, https://doi.org/10.14219/jada.archive.1957.0142; George R. App, „Vliv silikátu, amalgámu a litého zlata na dásně“, The Journal of Prothetic Dentistry 11, č. 3 (1961): 522–32, https://doi.org/10.1016/0022-3913(61)90235-9; LS Sotres a kol., „Histologická studie reakce gingivální tkáně na amalgámové, silikátové a pryskyřičné výplně“, Časopis periodontologie 40, č. 9 (1969): 543–46, https://doi.org/10.1902/jop.1969.40.9.543; SC Trivedi a ST Talim, „Reakce lidské gingivy na restaurativní materiály“, The Journal of Prothetic Dentistry 29, č. 1 (1973): 73–80, https://doi.org/10.1016/0022-3913(73)90142-x. ↑
81. PaulR. Goldschmidt a kol., „Účinky produktů koroze amalgámu na lidské buňky“, Journal of Periodontal Research 11, č. 2 (1976): 108–15, https://doi.org/10.1111/j.1600-0765.1976.tb00058.x. ↑
82. D. Fisher a kol., „Čtyřletá následná studie ovlivněná výškou alveolární kosti dvěma odlišnými amalgámovými výplněmi II. třídy“, Journal of Oral Rehabilitation 11, č. 4 (1984): 399–405, https://doi.org/10.1111/j.1365-2842.1984.tb00592.x. ↑
83. FL Lorscheider a kol., „Expozice rtuti ze „stříbrných“ zubních výplní: Nové důkazy zpochybňují tradiční zubní paradigma,“ FASEB Journal: Úřední publikace Federace amerických společností pro experimentální biologii 9, č. 7 (1995): 504-8. ↑